老年人生理健康、心理健康、情感状况调查问卷

尊敬的老年朋友：
您好！本次问卷用于了解老年人生理健康、心理状态及情感生活现状，仅作调研使用，信息严格保密。题目无对错之分，请根据自身真实情况作答。若阅读、填写不便，可由家人协助完成，感谢您的理解与配合！
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1.
您的年龄是：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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2.
居住方式：
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈共同居住
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3.
身体自理能力：
完全自理
部分需要帮助
基本需要他人照顾
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4.
您整体身体健康状况如何？
很好
一般
较差
很差
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5.
您是否患有高血压、糖尿病、关节炎等慢性疾病？
无任何慢性病
有1种
有2种
3种及以上
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6.
日常生活中是否经常感觉浑身乏力、体力不足？
从不
偶尔
经常
总是
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7.
视力、听力下降是否影响正常生活？
完全不影响
轻微影响
比较影响
严重影响
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8.
您的睡眠质量怎么样？
睡眠很好
偶尔失眠早醒
经常睡不好
长期失眠
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9.
日常进食胃口、咀嚼与消化情况？
良好
一般
胃口差、消化弱
进食困难
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10.
活动身体、弯腰走动时，是否有关节疼痛、身体僵硬？
没有
偶尔
经常
频繁不适
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11.
平日里心情是否舒畅、心态平稳？
一直舒畅
基本平稳
时常低落
长期烦闷
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12.
是否容易心烦、焦虑、脾气急躁？
不会
偶尔
经常
十分明显
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13.
会不会过度担心自己的身体健康，胡思乱想？
从不
偶尔
经常
整日担忧
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14.
面对衰老与身体变化，是否感到自卑、消极？
完全不会
轻微在意
比较消极
十分自卑
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15.
遇到烦心事，能否自我调节情绪？
完全可以
基本可以
很难调节
基本调节
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16.
是否容易敏感、多疑、多想负面事情？
不会
偶尔
经常
非常明显
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17.
平时独处时间多吗？
很少
一般
较多
长期独处
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18.
您是否经常感到孤单、寂寞？
从不
偶尔
经常
时常孤单
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19.
子女、家人陪伴看望您的频率？
经常陪伴
定期看望
很少来往
几乎不联系
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20.
与邻居、老朋友日常交流来往多吗？
来往密切
偶尔走动
几乎无交往
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21.
心里有烦恼时，是否有可以倾诉的人？
很多
1-2位
无人倾诉
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22.
是否感觉缺少关心、容易有被忽视的感受？
完全没有
偶尔会有
比较强烈
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23.
日常休闲生活是否单调，缺少兴趣爱好？
生活丰富
比较单调
十分枯燥
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24.
您是否希望获得更多情感关怀与人陪伴？
不需要
无所谓
比较希望
非常希望
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