关于社区居家养老服务现状调查问卷
问卷说明
您好！进行本次问卷调查的目的是为了更全面、细致地了解老年人的生活状况，以及对社区居家养老服务的需求。希望您能抽出宝贵时间完成以下问卷(也可由您的子女或者亲朋好友依据您的真实情况和意愿填写)。本次调查问卷采用无记名的方式，您填写在问卷上的相关信息将仅用于学术研究，您的回答不存在是非对错之分，请将您认为符合自己真实情况的选项选出来。您填写的问卷所反映的信息对于我们的研究非常重要，感谢您的合作与支持！
结束倒计时：
2025/07/12 15:40:00
问卷时间
开始时间：
2025/06/12 15:40:00
结束时间：
2025/07/12 15:40:00
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关于社区居家养老服务现状调查问卷
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*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
60-69
70-79
79-80
80岁以上
*
3.
您目前的婚姻状况是：
有老伴
老伴已过世
离异
无婚姻经历
*
4.
您的子女数量
1个
2个
3个
4个及以上
*
5.
您的平均月收入
999元以下
1000-1999元
2000-2999元
3000元及以上
*
6.
您的居住状况：
独居
与老伴同住
与子女或亲友居住
入住养老机构
*
7.
若您独自居住，您认为您的生活中存在哪些困难
【多选题】
做饭
洗澡
打扫卫生
去医院看病
其他
*
8.
您目前的生活状态：
自理
部分生活内容需要别人照顾
完全需要别人照顾
*
9.
您最希望的养老方式为：
福利院、敬老院
居家养老（子女养老）
社区居家养老
其他
*
10.
您对社区居家养老服务了解吗
完全不知道
了解很少
一般
比较熟悉
非常熟悉
*
11.
您平时主要的娱乐方式：
【
最多
选择3项】
看电视
跳广场舞
看书
在社区内聊天
旅游
*
12.
您是否需（社区）能够为您提供以下服务？
【多选题】
陪同就医服务
上门助洁服务
上门助浴服务
上门送餐服务
都不需要
*
13.
您接受目前所在社区提供居家养老服务的频率
每周三次及三次以上
每周两次
每周一次
没有接受过
其他
*
14.
您目前的居住小区名字：
感谢您的配合，祝您健康长寿！
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