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麻醉医生CRF V3.0
录音中...
*
1.
患者基本信息：
患者姓名：
患者姓名：
病案号：
病案号：
*
2.
患者的家庭住址（具体到小区或村名）
*
3.
手术日期：
*
4.
患者癌种
肺癌
结直肠癌
甲状腺癌
肝癌
胃癌
乳腺癌
食管癌
宫颈癌
前列腺癌
胰腺癌
膀胱癌
肾癌
子宫内膜癌
卵巢癌
神经系统肿瘤
*
5.
手术名称
*
6.
手术方式
(1)
腔镜/微创
开放
(2)
根治
姑息
*
7.
ASA分级
I 级
II 级
III 级
IV 级
V 级
*
8.
患者肿瘤分期（T）
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Tx
良性
*
9.
患者肿瘤分期（N）
N0
N1
N2
N3
Nx
良性
*
10.
患者肿瘤分期（M）
M0
M1
Mx
良性
*
11.
患者是否有其他合并症？（可多选）
【多选题】
冠心病
高血压
糖尿病
脑梗/脑出血
肾功能不全
其他
*
12.
患者既往是否有其他癌症病史：
否
是，请列出全部
*
13.
术前是否行硬膜外镇痛
是，具体硬膜外用药是
否
*
14.
硬膜外药物累计用量（注明单位）
*
15.
术前及术中是否行区域神经阻滞
是，具体阻滞类型：
否
*
16.
是否出现术中外科特殊情况及并发症
是，请记录：
否
17.
手术时间（从切皮到伤口缝合完毕）：
小时
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
：
分钟
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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11
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26
27
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30
31
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33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
*
*
18.
麻醉方式
全身麻醉
椎管内麻醉
局麻
*
19.
全身麻醉维持方式为
纯吸入
全凭静脉
静吸复合
*
20.
持续吸入的麻醉药
七氟醚
地氟醚
异氟醚
其他，具体是：
*
21.
术中是否使用瑞马唑仑
否
是，具体用量（mg）
*
22.
术中是否使用艾司氯胺酮
否
是，具体用量（mg）
*
23.
术中是否使用右美托咪定
否
是，具体用量（ug）
*
24.
术中是否使用咪达唑仑
否
是，具体用量（mg）
*
25.
术中是否静脉使用利多卡因（不包括区域阻滞）
否
是，具体用量（mg）
*
26.
术中是否使用β受体阻滞剂
否
是，具体用药和剂量（注明单位）
*
27.
术中是否应用麻醉性镇痛药（如阿片类）
是
否
*
28.
术中麻醉性镇痛药使用情况（可多选）
【多选题】
瑞芬太尼
舒芬太尼
羟考酮
芬太尼
吗啡
其他1，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
其他2，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
*
29.
术后是否使用NASIDS药物
是
否
*
30.
术中NASIDS药物使用情况（可多选）
【多选题】
对乙酰氨基酚
氟比洛芬酯
其他1，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
其他2，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
*
31.
术后是否使用激素类药物
是
否
*
32.
术中激素类药物使用情况（可多选）
【多选题】
地塞米松
甲强龙
其他1，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
其他2，请写出药物名称和具体用量（注明剂量单位）
*
33.
术后是否使用镇痛泵
是
否
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