耳穴压豆一般资料调查表

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1.
您的住院号
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
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4.
您的身高：（）cm
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5.
您的体重（）kg
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6.
您的学历
小学
初中
高中
大专及以上
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7.
您的婚姻
已婚
未婚
离婚
丧偶
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8.
居住地
农村
城市
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9.
您的医疗支付方式
居民医保
职工医保
自费
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10.
您的家庭月收入
＜2000
2000~3999
4000~5999
＞6000
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11.
吸烟
吸烟未戒烟
吸烟已戒
从不吸烟
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12.
饮酒
从不饮酒
偶尔（每月少于2次）
每月1~3次
每周1~4次
几乎每天
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13.
目前服用几种药物
＜3种
3~5种
＞5种
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14.
慢性心力衰竭病程
＜3年
3~5年
＞5年
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15.
慢性心力衰竭病因【多选题】
冠心病
高血压
心肌病
瓣膜病
其他
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16.
NYHA心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
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17.
合并症【多选题】
糖尿病
COPD
脑血管疾病
心率失常
其他
无
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18.
左心射血分数
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19.
BNP
问卷星提供技术支持
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