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哈尼族彝族糖尿病患者服药依从性现状及健康管理情况调查
录音中...
尊敬的受访者，您好！我们正在进行一项关于健康的研究，希望了解您的一些基本情况和健康状况。本次调查所有信息仅用于医学研究，请根据您的实际认知选择答案（无需过度思考，凭第一判断作答即可）。问卷匿名填写，数据仅用于学术研究或健康管理分析，严格保护您的隐私，预计填写时间 10-15分钟。若有不理解的内容可向评估者咨询，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别是
男
女
*
2.
您的年龄？
*
3.
您的民族是
哈尼族
彝族
其他
*
4.
您家住在哪里
山区
城区
*
5.
您的宗教信仰
无
祖先崇拜
南传佛教
基督教
其他
*
6.
您的文化程度是
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
7.
您平时最常说哪种语言
汉语方言 （如建水话、蒙自话）
哈尼语
彝语
普通话
*
8.
您的医保类型是
【多选题】
城乡职工医保
城乡居民医保
新农合
医疗救助：建档立卡
完全自费
*
9.
您家庭的主要收入来源
【多选题】
种植/养殖
外出务工
本地打工
旅游/生意
退休金
子女供养
其他
*
10.
您吸烟吗
从不吸
已戒烟
目前吸烟
*
11.
主要吸什么烟
香烟
水烟筒
旱烟
*
12.
您饮酒吗
从不饮
已戒酒
目前饮酒
*
13.
主要饮什么酒
白酒/包谷酒
啤酒
葡萄酒
彝族焖锅酒
哈尼小锅酒
*
14.
您平时主食吃什么
米饭
米线/卷粉
荞麦/玉米
面食
*
15.
您的口味偏好
清淡
偏咸 （如爱吃干巴、火腿）
偏酸（如爱吃酸笋、酸菜）
偏辣（如爱吃小米辣）
偏油（ 如爱吃猪油、肥肠）
*
16.
您吃腌制品（酸菜、酸笋、卤腐）的频率
几乎每天
每周几次
偶尔
从不
*
17.
您吃烧烤类食物的频率
经常
偶尔
很少
从不
*
18.
您吃高糖水果（芒果、香蕉、荔枝）的频率
经常
偶尔
很少
从不
*
19.
您的饮茶习惯是
不喝茶
喝清茶
喝烤茶/雷响茶
喝糯米香茶
20.
您是什么时候确诊糖尿病的
*
*
21.
当时是怎么发现的
体检发现
出现“三多一少”症状后去医院
其他疾病住院时发现
*
22.
您目前如何治疗
【多选题】
仅饮食运动
口服药
注射胰岛素
用民族草药/偏方
其他
*
23.
口服药药名
*
24.
其他治疗方式请注明
*
25.
您平时测血糖吗
从来不测
不舒服才测
偶尔测
每周几次
每天测
*
26.
您最近一次测的血糖（空腹或餐后）是多少 mmol/L
如果记得
*
27.
您是否有以下疾病
【多选题】
高血压
高血脂
痛风
脂肪肝
心脑血管病
肾脏病
视力模糊
结核
其他
*
28.
其他疾病请注明
*
29.
您的父母、兄弟姐妹或子女中有人得糖尿病吗
有
没有
不清楚
第二部分：糖尿病知识了解情况
*
30.
您获取糖尿病知识的主要途径是
【多选题】
乡镇卫生院医生
县/市医院医生
亲戚朋友
手机/电视
宣传册/广播
民族医药传承人
*
31.
您平时身体不舒服时，首先会选择
自己去药店买药
去村卫生室/社区卫生服务中心
去乡镇卫生院
直接去县/市医院
找民间医生（草医）或采用土办法
先忍着
*
32.
您觉得在管理糖尿病的过程中，最大的困难是什么
【多选题】
不清楚怎么吃
记不住吃药
药太贵
去医院不方便
要干农活，没时间运动
听不懂医生的话
相信“药有三分毒”，不想长期吃
其他
*
33.
其他困难请注明
第三部分：家庭支持与家属参与情况
说明：若您有共同生活的家属（如配偶、子女、父母等，需长期共同居住且日常互动频繁），请根据实际情况作答；若无共同生活家属，可勾选 “无共同生活家属” 并跳过此部分剩余问题）
*
34.
您是否有共同生活的家属
有
无共同生活家属
*
35.
家属对糖尿病知识的了解程度
完全不了解（不知道糖尿病需控制饮食、监测血糖等）
了解一点（如知道 “糖尿病要少吃糖”，但不清楚具体注意事项）
比较了解（如知道饮食控制、规律运动、按时用药的重要性）
非常了解（如清楚血糖监测频率、并发症预防、急救措施等）
不清楚
*
36.
家属在您糖尿病管理中的协助情况
【多选题】
饮食协助（如一起准备低糖餐、提醒避免高糖 / 高油食物、监督按时吃饭）
运动协助（如陪同散步、一起参与农活外的轻度运动、提醒规律运动）
用药协助（如提醒按时吃药 / 注射胰岛素、帮忙准备药物、记录用药情况）
血糖监测协助（如帮忙操作血糖仪、记录血糖结果、提醒监测时间）
就医协助（如陪同去医院就诊、帮忙向医生反馈病情、整理检查报告）
几乎不协助（仅偶尔关心，无具体管理行为）
*
37.
家属给予您的情感支持情况
从不支持（不理解糖尿病管理的重要性，甚至反对控制饮食 / 用药）
偶尔支持（情绪好时会鼓励，但不持续）
经常支持（主动关心身体状况，给予鼓励，缓解焦虑）
总是支持（长期关注您的管理情况，主动分担压力，共同面对疾病）
*
38.
您和家属是否一起参加过糖尿病相关的健康活动（如社区健康讲座、医院患教课、民族医药健康指导等）
从未参加过
我参加过，家属未参加
家属参加过（如代我听讲座），我未参加
我们一起参加过
*
39.
您认为目前家庭支持对您糖尿病管理的帮助程度
完全没帮助
有一点帮助（偶尔能解决小问题）
比较有帮助（大部分管理环节能得到支持）
非常有帮助（离开家属支持会很难坚持管理）
*
40.
您希望家属在哪些方面增加支持
【多选题】
多了解糖尿病知识，避免误解
增加饮食 / 用药 / 监测的实际协助
多陪伴、多给予情感鼓励
一起参加健康活动，共同学习管理方法
帮忙减轻农活 / 家务负担，留出运动 / 休息时间
其他
*
41.
其他希望家属增加支持的方面请注明
“在上一周（7天里），您有几天做到了以下事情？”（回答天数=对应分值）
*
42.
平均每天食用蔬菜的天数（1 份蔬菜≈1 小碗熟蔬菜 / 1 大杯生蔬菜）
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
43.
避免饮用含糖饮料（如汽水、果汁饮料，无糖饮料除外）的天数
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
44.
按医嘱 / 营养师建议控制主食（米饭、面条等）份量的天数
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
45.
避免食用高糖高脂食物（如甜点、油炸食品）的天数
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
46.
进行至少 30 分钟中等强度运动（快走、慢跑等，心跳加快但能说话）的天数
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
47.
运动前热身（5 分钟）且运动后放松（5 分钟）的天数
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
48.
平均每天监测血糖的次数
0 次
5 次及以上
0
3
5
7
*
49.
监测血糖后按结果（遵医嘱）调整饮食 / 运动 / 药物的天数
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
50.
按医嘱按时服用降糖药物（口服药 / 胰岛素）的天数
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
51.
保持足部清洁干燥且检查足部异常（伤口、红肿等）的天数
0 天
7 天
0
1
2
3
4
5
6
7
*
52.
准备低血糖应对物品（如糖果、饼干）且知晓应对方法的天数
0 天
7 天
8
1
2
3
4
5
6
7
第五部分：您的服药情况
下面几个问题是关于您平时的服药习惯，请根据真实情况回答。
*
53.
您是否有时会忘记服药
是
否
*
54.
在过去2周内，您是否有1天或几天忘记服药
是
否
*
55.
治疗期间当您觉得症状加重或出现其他症状时，是否没告诉医生就自己减少药量
是
否
*
56.
当您外出旅行或长时间离家时，是否有时忘记携带随身药
是
否
*
57.
昨天您服药了吗
是
否
*
58.
当您觉得自己的症状已经好转或消失时，是否停止过服药
是
否
*
59.
您是否觉得要坚持治疗计划（按时按量吃药）有困难
是
否
*
60.
总的来说，您觉得要记住按时按量服药困难吗
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
最后，请您回想过去1个月里，糖尿病给您带来的感受。请根据这1个月的平均感觉回答。
*
61.
因糖尿病感到担忧或焦虑
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
62.
糖尿病对您情绪产生的影响（如感到沮丧、易怒）
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
63.
担心糖尿病可能导致的长期并发症（如肾病、神经病变）
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
64.
觉得自己无法很好地控制糖尿病
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
65.
糖尿病治疗（如服药、打针）给日常生活带来的不便
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
66.
担心低血糖发作
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
67.
因糖尿病需要频繁监测血糖而感到困扰
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
68.
觉得糖尿病影响了您与家人、朋友的关系
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
69.
糖尿病导致的饮食限制让我感到不适
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
70.
担心糖尿病会影响我的工作或日常活动能力
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
71.
对糖尿病的治疗效果感到不确定或担忧
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
72.
因糖尿病需要定期就医而感到麻烦
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
73.
觉得自己因糖尿病与他人 “不同”，产生心理压力
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
74.
担心高血糖对身体造成的即时或长期伤害
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
75.
糖尿病管理过程中，我感到缺乏家人或他人的支持
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
76.
觉得糖尿病让我的生活失去掌控感
1分
6分
1
2
3
4
5
6
*
77.
因糖尿病相关的医疗费用感到担忧
1分
6分
1
2
3
4
5
6
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