慢病管理随访服务客户需求调查问卷

您好！为了更好地为您提供慢病健康管理服务，我们开展本次问卷调查。所有信息仅用于服务优化，严格保密，请您根据真实情况填写，感谢您的支持！
（一）基本信息
*
1.您的性别：
男
女
*
2.您的年龄段：
50岁以下
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.您患有哪类慢性病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
骨关节病
其他
*
4.您的患病年限：
不到1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
*
5.您的日常居住情况：
独自居住
和老伴同住
和子女一起住
养老院居住
（二）主体调研
（1）量表题
*
6.结合您过往体验，给目前社区慢病随访服务打分（1分最差，5分最好）
很不满意
非常满意
（2）单选题
*
7.您以前有没有接受过医护人员慢病随访？
定期回访
偶尔回访
从来没有
*
8. 您更能接受多久一次随访?
A.每月1次
B.每两月1次
C.半年1次
D.身体不舒服再联系
*
9. 居家自测血压/血糖，您能独立完成吗?
A.完全可以
B.需要家人帮忙
C.不会使用仪器
*
10. 平时吃药会不会经常忘记?
A.经常忘
B.偶尔忘
C.从不忘
*
11. 健康科普您更喜欢哪种接收时间?
A.白天上午
B.下午
C.晚饭过后
*
12. 如果上门随访，您能接受的时间段?
A.工作日白天
B.周末白天
C.晚间18点前
*
13. 您每年会做几次慢病相关体检?
A.每年1次
B.两年1次
C.不舒服才去查
*
14. 出现身体不适您首选?
A.联系社区随访医生
B.直接去大医院
C.自己买药吃
*
15. 您家里常备血压/血糖仪吗?
A.两样都有
B.只有其中一种
C.全都没有
*
16. 您愿意免费参加社区慢病健康小课堂吗?
A.愿意参加
B.看时间有空就去
C.不想参加
*
17. 随访时您希望医护顺带帮忙?
A.简单测指标
B.整理用药清单
C.不用额外帮忙
（3）多选题
*
18. 您偏好哪些随访形式（可多选）【多选题】
A.社区卫生室面对面
B.医护上门到家
C.打电话回访
D.微信发消息咨询
E.集体健康讲课
*
19. 随访时您最需要哪些服务（可多选）【多选题】
A.测血压血糖
B.吃药注意事项讲解
C.一日三餐饮食建议
D.适合老人的锻炼指导
E.并发症预防提醒
*
20. 您平时最困扰的慢病问题（可多选）【多选题】
A.吃药种类多记不住
B.不知道什么能吃什么不能吃
C.不知道怎么锻炼身体
D.指标忽高忽低控制不稳
*
21. 您想要的健康知识内容（可多选）【多选题】
A.日常吃饭搭配
B.吃药副作用处理
C.突发心慌头晕急救办法
D.四季养生小常识
*
22. 您希望的科普方式（可多选）【多选题】
A.现场口头讲解
B.纸质大字宣传单
C.短视频看视频学习
D.微信群语音播报
*
23. 随访服务哪些短板您遇到过（可多选）【多选题】
A.上门次数太少
B.只测指标不讲解
C.没有后续跟进
D.医生讲解听不懂
*
24. 如果新增增值服务，您需要（可多选）【多选题】
A.用药定时提醒
B.每年一次健康小结
C.仪器使用手把手教学
D.大病转诊协助
*
25. 影响您参加随访的阻碍（可多选）【多选题】
A.出门腿脚不便
B.不知道有随访服务
C.觉得没用没时间
D.距离卫生室太远
（4）开放题
*
26. 对于现在的慢病随访服务，您觉得哪里需要改进?
*
27. 您还有其他想要的慢病管理服务或者别的建议?
问卷星提供技术支持
举报