| 没有 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 1.您是否认为，您所照料 的患者会向您提出过多的 照顾需求？ |
1.您是否认为，您所照料 的患者会向您提出过多的 照顾需求？ | | | | | |
| 2.您是否认为，护理患者会使自己的时间不够？ |
2.您是否认为，护理患者会使自己的时间不够？ | | | | | |
| 3.您是否认为，在照料患 者和努力做好家务及工作 之间会感觉到有压力 ？ |
3.您是否认为，在照料患 者和努力做好家务及工作 之间会感觉到有压力 ？ | | | | | |
| 4. 您是否认为，因患者的行为而感到为难？ |
4. 您是否认为，因患者的行为而感到为难？ | | | | | |
| 5. 您是否认为，有患者在您身边而感到烦恼？ |
5. 您是否认为，有患者在您身边而感到烦恼？ | | | | | |
| 6. 您是否认为，您的患者已经影响到了您和您的家人与朋友的关系 ？ |
6. 您是否认为，您的患者已经影响到了您和您的家人与朋友的关系 ？ | | | | | |
| 7. 您是否会为患者的未来感到担忧吗？ |
7. 您是否会为患者的未来感到担忧吗？ | | | | | |
| 8. 您是否认为，患者依赖于您？ |
8. 您是否认为，患者依赖于您？ | | | | | |
| 9. 您陪伴在患者身边时 ， 您的内心是否存在紧绷的感觉？ |
9. 您陪伴在患者身边时 ， 您的内心是否存在紧绷的感觉？ | | | | | |
| 10. 您是否认为，由于护理患者，您的健康受到影响？ |
10. 您是否认为，由于护理患者，您的健康受到影响？ | | | | | |
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| 没有 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 11. 您是否认为，由于护理患者，您没有时间办自己的私事？ |
11. 您是否认为，由于护理患者，您没有时间办自己的私事？ | | | | | |
| 12. 你是否认为，由于护理患者，您的社交受到影响 ？ |
12. 你是否认为，由于护理患者，您的社交受到影响 ？ | | | | | |
| 13. 患者在家时，您是不是会打消请朋友来家里相 聚的打算？ |
13. 患者在家时，您是不是会打消请朋友来家里相 聚的打算？ | | | | | |
| 14. 您是否认为患者只盼望着您的照料，您好像是他／ 她唯一可依靠的人？ |
14. 您是否认为患者只盼望着您的照料，您好像是他／ 她唯一可依靠的人？ | | | | | |
| 15. 您是否认为，除去您的花销，您没有余钱用于护理患者？ |
15. 您是否认为，除去您的花销，您没有余钱用于护理患者？ | | | | | |
| 16.您是否认为，您有可能花更多的时间护理患者？ |
16.您是否认为，您有可能花更多的时间护理患者？ | | | | | |
| 17. 您是否认为，开始护 理以来，按照自己的意愿生活己经不可能了 ？ |
17. 您是否认为，开始护 理以来，按照自己的意愿生活己经不可能了 ？ | | | | | |
| 18. 您可曾心怀期望能将患者托付其他人来照顾？ |
18. 您可曾心怀期望能将患者托付其他人来照顾？ | | | | | |
| 19. 对于患者，您有没有感到束手无策的情况吗？ |
19. 对于患者，您有没有感到束手无策的情况吗？ | | | | | |
| 20. 在您看来，您是否应 当为患者做更多的事情吗？ |
20. 在您看来，您是否应 当为患者做更多的事情吗？ | | | | | |
| 21.在照料患者的过程中，您是否认为自己有能力把护理工作完成得更好吗？ |
21.在照料患者的过程中，您是否认为自己有能力把护理工作完成得更好吗？ | | | | | |
| 22. 综合考量，您如何看待自己在护理患儿时所承受的负担？（无、轻、中、重、极重） |
22. 综合考量，您如何看待自己在护理患儿时所承受的负担？（无、轻、中、重、极重） | | | | | |
