7月6号东胜区哨点医院流感采样问卷

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1.
家长姓名：（儿童患者填写，非儿童患者填“无”）
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2.
请输入您的手机号码：
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3.
患者姓名
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4.
家庭住址（到小区）
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5.
职业
散居儿童
幼托儿童
学生
个体
家务待业
农民
退休人员
商业、服务业人员
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6.
就读学校：（儿童患者填写，成人患者填“无”）
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7.
身份证号：
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8.
性别：
男
女
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9.
出生年月
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10.
发病日期：
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11.
采样日期
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12.
最高体温
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13.
咳嗽
是
否
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14.
咽痛
是
否
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15.
肌肉酸痛
是
否
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