农村老年人养老服务需求调查问卷

添加问卷说明
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
55-60岁
61-65岁
66-70岁
70以上
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3.
您目前的居住状况是
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
住养老院/福利院
独居
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4.
您的文化程度是
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
5.
您目前的健康状况是
非常好，没有任何疾病
较好，患有一些常见老年病，但不影响日常生活
一般，患有慢性疾病，需要长期服药并定期复查
较差，日常生活需要他人协助
很差，长期卧床或生活完全不能自理
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6.
  • 您是否具备生活自理能力？
完全自理，无需他人帮助
部分自理，在部分事项（如洗澡、购物）上需要帮助
完全不能自理，日常生活需要他人全程照料
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7.
  • 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
脑卒中（中风）
癌症
其他
无
*
8.
您的娱乐方式是
读书/看报
散步/锻炼身体
养花/养宠物
棋牌/麻将
参加村里的老年活动
帮助家人做家务/带孩子
其他（请注明：
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9.

您平均每天用于户外活动的时间大约是？

半小时以内
半小时到1小时
1小时到2小时
2小时以上
几乎没有
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10.
您与家人（子女、孙辈等）的联系频率是？
每天都联系
每周联系2-3次
每周联系1次
每月联系1-2次
很少联系或几乎不联系
*
11.

您目前每月领取的养老金（或城乡居民养老保险待遇）大概是多少？

100元以下
100-200元
200-500元
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
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12.

您觉得目前的养老金/养老待遇能满足您的基本生活需要吗？

基本能满足，生活有保障
勉强够用，需要精打细算
不够用，需要子女或其他人补贴
远远不够，生活比较困难
*
13.

您是否了解养老金领取的流程和相关政策？

了解，且办理过相关手续
听说过一些，但不清楚具体内容
完全不了解
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14.

您认为村里目前的养老设施和服务还有哪些需要改进的地方？（可多选）

【多选题】
增加活动场所和设施
提供价格更低的餐饮服务
增加医疗健康服务
多组织老年人活动
提供上门照护服务
已经做得很好了，不需要改进
其他
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15.

您目前参加的是哪类医疗保险？

城乡居民基本医疗保险（原新农合/城镇居民医保）
城镇职工基本医疗保险
商业医疗保险
没有参加任何医保
不清楚
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16.

过去一年里，您是否会因为看病支出感到较大的经济压力？

压力很大
有一定压力
压力不大
有压力
*
17.

您认为目前的医保报销比例能够减轻您的看病负担吗？

能，减轻了不少负担
有一定帮助，但还不够
帮助不大，自己仍然需要支付很多费用
几乎没什么
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18.

您前往最近的医院或卫生室看病方便吗？

非常方便，就在附近
比较方便，路程不远
一般，需要走一段路或乘车
不太方便，看病要跑很远
非常不方便
*
19.
您所在的村会定期组织健康体检或义诊活动吗？
有，经常组织
有，偶尔组织
有，但很少组织
没有
不清楚
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20.
您是否了解大病保险或医疗救助的相关政策？
了解，且享受过相关待遇
听说过，但不太清楚具体内容
完全不了解
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21.
您平时是否会感到孤独或寂寞？
经常感到
有时感到
偶尔感到
很少感到
从不感到
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22.
当您感到心情不好或遇到烦恼时，通常会怎么做？（可多选）【多选题】
跟家人/子女倾诉
跟朋友/邻居聊天
自己憋着，不想说
参加一些活动转移注意力
其他
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23.
您是否希望有人定期陪您聊天、散步，或是一起参与简单活动？
非常希望
比较希望
无所谓
不太希望
完全不希望
*
24.
您对下列哪种陪伴或活动方式更感兴趣？（可多选）【多选题】
志愿者上门聊天、读报
组织老年集体活动（如唱歌、下棋、短途旅
游）
学习使用智能手机、电脑等新科技产品
线上视频通话陪伴（与家人）
健康养生知识讲座
其他
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