河北省农村老年人高血压患者调查问卷

您的性别？

A.男

B.女

您的身高是多少米？体重是多少公斤？*

您的文化程度是？

A. 小学及以下

B. 初中

C. 高中/中专

D. 大专及以上

您是否患有高血压？

A. 是

B. 否

您是如何得知自己患有高血压的？（可多选）【多选题】

A.体检时发现

B.因身体不适就医时发现

C.自己估测的

D.其他

您最近一段时间，高压一般是，低压一般是?*

您的高血压是否具有遗传性?

A.是

B否

10.

您患高血压的时长是？

A. 1 - 3 年

B. 4 - 6 年

C. 7 - 9 年

D. 10 年及以上

11.

您是否经常饮酒：

A. 是

B. 否

12.

您平均每周饮酒的次数和量大概是:白酒：次/周，两/次；啤酒：次/周，瓶/次；其他酒：次/周，瓶/次。*

13.

您是否吸烟？

A.是

B.否

14.

您吸烟的频率大概是？

A每天

B时常

C偶尔

D几乎不

15.

您的生活方式是否规律？

A.很规律

B.比较规律

C.不规律

17.

您平时压力大吗？

A.很大

B.较大

C.一般

D.没有压力

19.

您平时是否吃高盐食品（如咸菜、腊肉、咸鸭蛋、咸鸡蛋等）：

A. 每天吃

B. 每周 1 - 2 次

C. 每周3 - 5 次

D. 很少或不吃

20.

您平时是否吃高油食品：（油条、炸饼、炸鸡等油炸食品；桃酥、曲奇饼干等焙烤食品；瓜子、花生等高油坚果）

A. 每天吃

B. 每周1 - 2次

C. 每周 3 -5次

D. 很少或不吃

21.

您通常喝什么饮品？

A.白水

B.含糖饮料

C.茶

D. 其他

22.

您每天摄入水量大约是多少？

A 500 - 1000毫升

B 1000 - 1500毫升

C 1500 - 1700毫升

D 1700毫升以上

23.

您认为高血压与日常不健康饮食相关吗？

A.非常相关

B.一般相关

C不相关

24.

您是否遵循医生关于高血压饮食的建议：

A. 完全遵循

B. 部分遵循

C. 很少遵循

D. 从不遵循

25.

您平时一天吃几餐：

A. 2 餐

B. 3 餐

C. 4 餐及以上

26.

您平均每天摄入的主食总量大概是多少？（主食包括米饭、面包、馒头、玉米、等）

A.100g以下（约小半碗米饭）

B.100-200g（约1-2碗米饭）

C.200-300g（约2-3碗米饭）

D.300g以上（约3碗米饭及更多）

27.

目前您的食谱中主食种类主要是（可多选）：【多选题】

A.精致白米、白面

B. 糙米、燕麦等全谷物

C. 玉米、高粱等杂粮

D. 红薯、土豆等薯类

28.

您常吃蔬菜的主要种类是（可多选）：【多选题】

A. 叶菜类（如菠菜、生菜）

B. 根茎类（如胡萝卜、土豆）

C. 瓜茄类（如黄瓜、西红柿）

D. 花菜类（如西兰花）

E. 其他

29.

您每日新鲜蔬菜的摄入量是

A.100g左右

B.200g左右

C.300g左右

D.400g以上

30.

您每天吃水果的种类是

A. 0

B. 1 种

C. 2种

D. 2种以上

31.

您每天水果的摄入量是

A.100g以下

B.100-250g

C.250～350

D.350g以上

32.

您平时食用肉类的频率是？

A. 每天都吃

B. 每周1-2次

C.每周 3-5 次

D.很少吃

34.

您每天摄入的动物性食品的量大约是多少（鱼、禽、蛋和瘦肉等）

A.100g以下

B.101～200g

C.200-300g

D.300g以上

35.

您每天吃蛋类的量大概是：

A. 不吃

B. 1 个

C. 2-3个以上

D不限

36.

您摄入牛奶或奶制品的量大概是?

A. 从来不喝

B.每周1-2次

C.每周3-5次

D. 每天都喝

37.

您每日食用大豆及其制品的量（例如大豆、青豆、豆腐、豆浆、豆腐干）

A.15g以下

B.15～25g

C.16-30g

D.30g以上

38.

您每周食用原味坚果的量（50克坚果大约相当于‌一小把或一只手掌的量）‌

A.50克以下

B.50～70g

C.71～90g

D.90g以上

39.

您平时烹饪时主要使用的食用油是：

A. 植物油

B.动物油

C.植物油和动物油

40.

您每天的食用油摄入量大概是（10克约一矿泉水瓶盖）：

A.25克以下

B.25 - 30 克（约2-3小勺）

C.30 克以上

D.根据个人口味任意添加剂（不考虑量）

41.

您每天的食盐摄入量大概是（3克盐约一啤酒盖）：

A. 3克以下

B. 3 - 5克

C. 6 - 8 克

D. 8克以上

42.

如果您有幸成为我们的幸运儿，您是否愿意参与我们的膳食改善计划？

A. 非常愿意

B. 比较愿意

C. 不太愿意

D. 不愿意