中医体质问卷表[复制1]

       您好，我们正在开展有关体质差异与疾病易感性的调查研究，诚意邀请您参加此次调查！您的回答将有助于我们对患者的健康状况做出科学评价，并据此制定个性化的体质管理忠告，改善健康状况。收集的信息是为了调查目的而使用，我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！


       本问卷根据中医学会标准，将人体的九种体质类型分为九个模块设置题目。请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。每道题只选一项，请选择最符合你的选项，如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。
1.
请输入您的出生日期：
2.
姓名：    
身高：cm   体重：kg
职业：
*
*
3.
您手脚发凉吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
4.
您胃脘部、背部或者腰膝部怕冷吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
5.
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
6.
您比别人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空调、电扇等）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
7.
您比别人容易感冒吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
8.
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
9.
您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
10.
您感到手脚心发热吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
11.
您感觉身体、脸上发热吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
12.
您皮肤或者口唇干吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
13.
您口唇的颜色比一般人红吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
14.
您容易便秘或大便干燥吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
15.
您面颧两潮红或偏红吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
16.
您感到眼睛干涩吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
17.
您感到口干咽燥、总想喝水吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
18.
您容易疲乏吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
19.
您容易气短（呼吸短促、接不上气）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
20.
您容易心慌吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
21.
您容易头晕或站起来时晕眩吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
22.
您比别人容易感冒吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
23.
您喜欢安静、懒得说话吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
24.
您说话的声音低弱无力吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
25.
您活动量稍大的时候容易出虚汗吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
26.
您感到胸闷或腹部胀满吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
27.
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
28.
腹部肥满松软吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
29.
您有额部油脂分泌多的现象吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
30.
您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
31.
您嘴里有黏黏的感觉吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
32.
您平时痰多，特别咽喉部总感到有痰堵着吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
33.
您活动量稍大容易出虚汗吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
34.
您面部或鼻部有油腻感或者油量发光吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
35.
您容易生痤疮或疮疖吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
36.
您感到口苦或嘴里有异味吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
37.
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
38.
您小便明尿道有发热感、尿色浓（深）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
39.
您带下色黄（白带颜色发黄）吗?（限女性回答）
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
40.
您阴囊部位潮湿吗?（限男性回答）
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
41.
您的皮肤在不知不觉中出现青紫瘀斑（皮下出血）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
42.
您两颧部有细微红丝吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
43.
您身体上哪里疼痛吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
44.
您面色晦暗或容易出现褐斑吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
45.
您容易有黑眼圈吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
46.
您容易忘事（健忘）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
47.
您口唇颜色偏暗吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
48.
您没有感冒时也会打喷嚏吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
49.
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
50.
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
51.
您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
52.
您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
53.
您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
54.
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
55.
您感到闷闷不乐、情结低沉吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
56.
您容易精神紧张、焦虑不安吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
57.
您多愁善感、感情脆弱吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
58.
您容易感到害怕或受到惊吓吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
59.
您胁肋部或乳房胀痛吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
60.
您无缘无故叹气吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
61.
您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
62.
您精力充沛吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
63.
您容易疲乏吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
64.
您说话声音低弱无力吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
65.
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
66.
您比一般人耐不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的冷空调、电扇等）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
67.
您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
68.
您容易失眠吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
*
69.
您容易忘事（健忘）吗?
A.没有
B.很少
C.有时
D.经常
E.总是
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