学生基本情况及心理健康调查

学生基本信息
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学生姓名
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年龄
如：15岁
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身体状况
健康或良好
一般
有基础疾病
家庭基本情况
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1.父母婚姻感情状况
感情融洽，家庭氛围好
感情一般，偶尔有分歧但能和好
感情紧张，经常发生冲突或冷战
感情破裂（如：已分居、正在离婚诉讼中等）
丧偶（单亲家庭）
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2.父母受教育情况
初中及以下
高中/中专/技校
大专/本科
硕士及以上
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3.家庭经济情况
富裕
一般
困难
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4.孩子排行第几，有几个兄弟姐妹
如：行二，3个
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5.孩子与父母相处沟通情况
和谐
冲突争吵
冷漠疏远
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6.孩子6岁之前主要由谁抚养（父母、妈妈、祖父母、保姆或其他）
父母
妈妈
祖父母
保姆
其他
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