肩关节功能评估[复制][复制]

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1.
您的姓名
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2.
能否打开一个盖紧的或新的罐子
A无难度（1分）
B轻微困难（2分）
C中等困难（3分）
D严重困难（4分）
E无法完成（5分）
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3.
做强度大的体力劳动或家务
A无难度（1分）
B轻微困难（2分）
C中等困难（3分）
D严重困难（4分）
E无法完成（5分）
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4.
拿着装着东西的购物袋或公文包
A无难度（1分）
B轻微困难（2分）
C中等困难（3分）
D严重困难（4分）
E无法完成（5分）
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5.
清洗自己的背部
A无难度（1分）
B轻微困难（2分）
C中等困难（3分）
D严重困难（4分）
E无法完成（5分）
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6.
用刀切食物
A无难度（1分）
B轻微困难（2分）
C中等困难（3分）
D严重困难（4分）
E无法完成（5分）
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7.
完成相关活动（如羽毛球、兵乓球、锤击等）
A无难度（1分）
B轻微困难（2分）
C中等困难（3分）
D严重困难（4分）
E无法完成（5分）
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8.
在过去一周里，你的肩部或手部问题在多大程度上影响了你与家人、朋友、邻居或团体的正常社交活动?
A完全不会（1分）
B稍微影响（2分）
C中等影响（3分）
D重度影响（4分）
E极其影响（5分）
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9.
过去一周里，有没有因为肩部或手部问题在工作或日常生活中受到限制
A完全不限制（1分）
B稍微限制（2分）
C中等限制（3分）
D非常限制（4分）
E不能完成工作或日常活动（5分）
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10.
在过去一周内，请评估手臂、肩膀或手部疼痛的严重程度。
A没有（1分）
B轻微（2分）
C中等（3分）
D重度（4分）
E极其（5分）
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11.
在过去一周内，请评估您手臂、肩膀或手部刺痛(针扎感)的严重程度。
A没有（1分）
B轻微（2分）
C中等（3分）
D重度（4分）
E极其（5分）
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12.
在过去一周中，由于肩部或手部疼痛，您在睡眠方面遇到了多大的困难?
A无困难（1分）
B轻微困难（2分）
C中等困难（3分）
D重度困难（4分）
E无法入睡（5分）
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13.
自身是否有基础疾病（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
其他基础病（具体填空）
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14.
您的年龄
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