深圳市南山区蓓蕾第三分园开展幼儿返园前“两热”健康监测

各位家长朋友们：大家好！根据上级部门“两热”防控工作要求，返园前需要了解幼儿健康状况，请各位家长配合，如实填写，谢谢！
一、基本信息
*
1.
幼儿姓名：
*
2.
幼儿所在班级？
*
3.
性别：
男
女
二、基础健康状况
*
4.
国庆假期间停留地是否有基孔肯雅热、登革热病例
*
5.
幼儿近一周是否有发热（体温大于等于≥37.5℃)症状?
是（若“是”请填写最近发热的体温）
否
*
6.
幼儿是否有肌肉疼痛，关节疼痛（尤其手腕、脚踝等部位）？
是
否
*
7.
是否有皮疹、头痛、乏力、恶心呕吐等其他不适症状?
是（若“是”请简要猫述：_____）
否
*
8.
是否确诊基孔肯雅热?
是
否
*
9.
返园前 3天内，家庭成员或密切接触者是否有发热、关节痛等类似症状?
是（若“是”，请说明情况：______）
否
三、家长承诺
本人承诺以上所填信息真实准确，若隐瞒学生健康状况导致不良后果，愿承担相应责任。
*
10.
家长签名
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