烟台二中莱山校区学生心理健康状况调查问卷

本卷旨在了解学生的实际心理健康状况，便于有针对性的对学生进行帮助，请家长如实填写，内容严格保密，除学校心理老师，不会向任何人泄密。
班级: （初202*级*班）*
姓名:   性别:*
*
1.学生目前与谁一起居住。
A.父母
B.爷爷奶奶/姥姥姥爷
C.姑叔姨舅
D. 无血缘关系的人
E.其他
*
2.目前您与学生的关系如何。
A.非常融洽，情感深厚
B.关系一般，沟通顺畅
C.偶尔吵架，但能缓和
D. 经常吵架，关系紧张
*
3.近期，您和学生的主要矛盾集中在
A.学习和作业
B.电子产品和网络游戏
C.休闲娱乐和作息时间
D. 孩子的人际关系处理（长辈、朋辈、异性等）
E.以上均无
*
4.学生对开学上课有没有感到担忧和紧张?
A.没有
B.有一些
C.较严重
*
5.学生假期中学习情况。
A.有计划、有规律，完成作业
B.没有规律，但能完成作业
C.自由安排，作业完成情况不明
D.不知道，全凭孩子自觉
*
6.学生近期是否对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
A.没有
B.有一些
C.较严重
*
7.学生有没有出现睡眠困难（入睡困难、多梦、早醒，醒后无法入眠）。
A.没有
B.有一些
C.较严重
*
8.学生是否对电子产品有依赖。
A.否
B.是
*
9.学生是否有自虐或抑郁倾向。
A.否
B.是
*
10.学生是否有轻生想法
A.否
B.是
*
11.您觉得孩子在心理健康方面有哪些问题?
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