上消调查

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1.
姓名：
*
2.
床号
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3.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
大学
其他
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4.
家族肿瘤史
无
有
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5.
抽烟
否
是，多少包每天，多少年，戒了多久
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6.
喝酒
否
是，多少每顿/天，多少年，戒了多久
*
7.
高盐饮食
否
是
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8.
既往是否检测幽门螺杆菌 hp（碳 13，碳 14，C13，C14 呼气试验）
否
是，阳性
是，阴性
*
10.
消化道症状
无
有
*
11.
基础病，多少年，有没有吃药，吃药不规律【多选题】
糖尿病
高血压
心脏病
脑血管疾病，脑梗等
其他
无
12.
荤素搭配
荤多
素多
荤素均衡
13.
肉
肥多
瘦多
肥瘦均衡
14.
进餐时间
＜10min
10-20min
20-30min
＞30min
其他
15.
吃辣
几乎不吃
偶尔吃，x次每
每天吃
每顿吃
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