乙型肝炎感染基本情况调查问卷-研究对象监护人

问卷编码：（6位）-（3位）-（3位）*

请选择省份城市与地区:



一、基本情况

1.1 年龄：岁*

1.2 户口性质

农村

城镇

1.3 出生日期



1.4 民族

1.7 婚姻状况:

未婚

初婚

再婚

离异或丧偶

二、婚育及性伴情况

2.1 您曾经怀孕过几次?（包括流产和现孕）孕次，其中人工终止妊娠次，自然流产次。*

2.3 您既往分娩的孩子是否感染乙肝？

是

否

不详

2.4 您的配偶/性伴侣是否感染乙肝？

是

否

不详

三、乙肝检测及用药情况

3.1 您曾经接受过乙肝病毒检测吗？（选“未接受过”跳转到3.4）

接受过

未接受过

3.2 曾经检测血清学结果

	阴性	阳性
3.2.1 HBsAg 乙型肝炎病毒表面抗原（IU/mL）
3.2.1 HBsAg 乙型肝炎病毒表面抗原（IU/mL）
3.2.2 HBsAb 乙型肝炎病毒表面抗体（IU/mL）
3.2.2 HBsAb 乙型肝炎病毒表面抗体（IU/mL）
3.2.3 HBeAg 乙型肝炎E抗原（COI）
3.2.3 HBeAg 乙型肝炎E抗原（COI）
3.2.4 HBeAb 乙型肝炎病毒e抗体（COI）
3.2.4 HBeAb 乙型肝炎病毒e抗体（COI）
3.2.5 HBcAb 乙型肝炎病毒核心抗体（COI）
3.2.5 HBcAb 乙型肝炎病毒核心抗体（COI）

3.2.6 是否曾检测HBV DNA载量（拷贝/ml）？（选“否”“不详”跳转到3.3）

是

否

不详

3.2.7 HBV DNA检测结果

阳性

阴性

3.2.8 HBV DNA检测数值单位

IU/ml

请填入具体检测数值

1×10^5 拷贝/ml（1×10^5 copies/ml）

请填入具体检测数值

3.3 曾经检测肝功能结果

	偏高	正常	偏低	不详
3.3.1 谷丙转氨酶（ALT）
3.3.1 谷丙转氨酶（ALT）
3.3.2 谷草转氨酶（AST）
3.3.2 谷草转氨酶（AST）
3.3.3 总胆红素（TBIL）
3.3.3 总胆红素（TBIL）
3.3.4 γ- 谷氨酰转移（GGT）
3.3.4 γ- 谷氨酰转移（GGT）

3.4 您曾经是否接受乙肝抗病毒治疗？（选“否”跳转到3.7）

是

否

3.5 曾经接受何种抗病毒药物治疗:【多选题】

3.6 曾经接受抗病毒治疗开始服药的时间？



3.7 您本次怀孕前是否用过抗病毒药物？（选“否”跳转到3.10）

是

否

3.8 您服用了何种抗病毒药？【多选题】

3.9 怀孕前接受抗病毒治疗服药的时间？



3.10 确诊HBV感染的时间？



3.11 本次检测肝功能结果

	偏高	正常	偏低	不详
3.11.1 谷丙转氨酶（ALT）
3.11.1 谷丙转氨酶（ALT）
3.11.2 谷草转氨酶（AST）
3.11.2 谷草转氨酶（AST）
3.11.3 总胆红素（TBIL）
3.11.3 总胆红素（TBIL）
3.11.4 γ- 谷氨酰转移（GGT）
3.11.4 γ- 谷氨酰转移（GGT）

3.12 本次检测是否检测HBV DNA载量（拷贝/ml）？（选“否”“不详”跳转到4.1）

是

否

不详

3.12.1 HBV DNA检测结果

阳性

阴性

3.12.2 HBV DNA检测数值单位

IU/ml

请填入具体检测数值

1×10^5 拷贝/ml（1×10^5 copies/ml）

请填入具体检测数值

四、乙型肝炎病毒认知情况

4.1 您是否听说过“乙肝”？（选“否”直接结束作答）

是

否

4.2 一个感染了乙肝病毒的人是否可能没有任何异常感觉和症状，必须检测才能发现吗？

是

否

不知道

4.3 与乙肝病人同桌吃饭、握手等日常接触会感染乙肝吗？

是

否

不知道

4.4 乙肝是否可以通过性行为传播？

是

否

不知道

4.5 共用注射器会感染乙肝吗？

是

否

不知道

4.6 输入带有乙肝病毒的血液会感染乙肝吗？

是

否

不知道

4.7 街头或小店里纹身、纹眉、打耳洞有可能传染乙肝吗？

是

否

不知道

4.8 慢性乙肝可能会发展为肝硬化、肝癌吗？

是

否

不知道

4.9 乙肝是否可以治愈？

是

否

不知道