耳穴压豆联合五音疗法对患者疼痛、负性情绪及睡眠质量的影响

患者姓名：

疼痛评估前是否使用止痛药

是

如选择是，请注明用药的时间、次数、剂量

否

我觉得比平时容易紧张和着急

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

我无缘无故地感到害怕

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

我容易心里烦乱或觉得惊恐

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

我觉得可能将要发疯

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

我感觉手脚发抖打颤

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

10.

我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

11.

我觉得容易衰弱和疲乏

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

12.

我觉得心平气和，并且容易安静地坐着

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

13.

我觉得心跳得很快

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

14.

我因为一阵阵头晕而苦恼

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

15.

我有过晕倒发作或觉得要晕倒似的

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

16.

我呼气吸气都感到很容易

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

17.

我的手脚麻木和刺痛

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

18.

我因为胃痛和消化不良而苦恼

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

19.

我经常要小便

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

20.

我的手脚经常是干燥温暖的

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

21.

我脸红发热

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

22.

我做恶梦

偶尔或无

有时有

经常有

持续有

23.

在最近一个月中，您晚上上床睡觉通常是——点钟。

24.

在最近一个月中，您每晚通常要多长时间才能入睡（从上床到入睡）：-------------分钟

≤15min

16-30min

31-60min

≥60min

25.

在最近一个月中，您每天早上通常-------------点钟起床。

26.

在最近一个月中，您每晚实际睡眠的时间为-------------小时（注意不等同于卧床时间，可以有小数）

27.

不能在30分钟内入睡

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

28.

在晚上睡眠过程中醒来或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周平均三个或更多晚上

29.

晚上起床上洗手间：

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

30.

晚上睡觉时出现不舒服的呼吸：

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

31.

晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

32.

晚上睡觉感到寒冷

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

33.

晚上睡觉感到太热

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

34.

晚上睡觉做恶梦

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

35.

晚上睡觉身上出现疼痛不适

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

36.

其他影响睡眠的事情

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周平均三个或更多晚上

37.

在最近一个月中，总的来说，您认为自己的睡眠质量

（1）很好

（2）较好

（3）较差

（4）很差

38.

在最近一个月中，您是否要服药物(包括医院和药店购买的药物)才能入睡

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

39.

在最近一个月中，您是否在吃饭、或参加社会活动时时常感到困倦

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

40.

在最近一个月中，您在积极完成事情上是否感到精力不足

（1）过去一个月没有

（2）每周平均不足一个晚上

（3）每周平均有一或两个晚上

（4）每周有平均三个或更多晚上

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