【反诈幸存者轻咨询】

亲爱的朋友，感谢你的信任。填写这份问卷，是为了让我能在咨询开始前，对你的情况有一个基本了解，从而把宝贵的咨询时间100%用在为你分析问题和制定策略上。

请放心，所有信息将被严格保密，仅用于本次咨询服务。
（第一部分:基础信息）
1. 昵称（或如何称呼您）:*
2. 方便咨询的时间段（例如:工作日晚上/周末白天）: *
*
3. 本次最想解决的1-2个核心问题是什么?（请简要描述）例:“不知道报案该准备什么材料”、“债务全面逾期，不知道如何应对家人和催收”、“情绪崩溃，无法正常工作生活”。
4. 事情发生的大致时间: 年月日*
5.涉及的大致金额: 元*
*
6. 资金去向（尽可能详细）:
A. 转入国内个人账户:收款人姓名/银行/账号（如有）:
B. 转入对公账户:公司名称（如有）:
C. 转入境外账户/虚拟货币/不明APP:请描述具体方式:
D. 其他:
*
（第二部分:案件情况 - 重点填写）
*
7. 目前是否已报警?
是 （请提供:报案时间 ___年___月___日，报案单位 _______，是否有《受案回执》或《立案通知书》?
有
无）
否（主要顾虑是什么?）
*
8.关键证据留存情况（请勾选）:
与对方的完整聊天记录（最核心）
银行/支付转账凭证（最核心）
对方提供的投资平台、网站、APP截图
对方的社交账号、照片、联系方式
其他:
*
（第三部分:现状与需求 -按需填写）
9. 当前的债务压力（可选填）:本次事件导致的债务大约元。*
债务主要构成:□ 网贷 □ 信用卡 □ 亲友借款 □ 其他 *
*
是否已开始逾期?
是
否
10.当前的心理与生活状态**（可选填，但非常重要）:用1-3个词形容你现在的情绪:*
这件事是否已经严重影响你的睡眠、饮食或日常工作? □ 是 □ 否
你身边是否有人（家人、朋友）知道并支持你? □ 是 □ 否
（第四部分:确认与授权）
本人确认以上所填写内容属实，并理解本次咨询服务由具备亲身经历的“过来人”提供，其性质为经验分享与支持，不构成正式的法律、心理或财务建议。对于咨询师建议的需寻求律师、心理咨询师等专业人士协助的事项，本人将自行判断并决策。
填写人昵称: *
日期: 年月日*
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