感情评估手册（精简版）

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1.
你的性别是?
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
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3.
你的学业/职业状态
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4.
交往时长
少于3个月
半年左右
2年左右
超过3年
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5.
与对方的关系性质是?
A. 恋爱
B. 婚姻
C. 暧昧
6.
分手/决裂/的日期：（非必填）
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7.
分手提出方是?
A. 我
B. 对方
C. 共同决定
D. 其他
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8.
导致你们分手的主要原因是?【请选择1-10项】
A. 性格不合
B. 沟通不足 / 争吵频繁
C. 第三者介入
D. 距离问题（异地 / 工作调动）
E. 经济压力
F. 家庭因素（父母反对等）
G. 对方感情淡了
H. 我感情淡了
I. 生活习惯差异
J. 价值观差异
K. 其他
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9.
分手后你们目前的联系频率是?
A. 经常
B. 偶尔
C. 基本没有
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10.
目前对方对你的态度是?
A. 主动联系
B. 礼貌
C. 冷淡
D. 拉黑 / 删除
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11.
对方目前是否有新恋情?
A. 有
B. 无
C. 不确定
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12.
你目前的情绪状态是?[测评多选题]【多选题】
A. 痛苦
B. 想念但能控制
C. 已经平静一些
D. 其他
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13.
你最想挽回的原因是?（多选题）【请选择1-6项】
A. 依然深爱对方
B. 不甘心 / 情绪冲动
C. 习惯依赖
D. 家庭 / 孩子因素
E. 觉得对方是最合适的人
F. 其他
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14.
你能接受挽回失败的结果吗?
A. 能
B. 难接受
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15.
对挽回的紧迫程度是?
A. 非常紧急（近期就想联系）
B. 可以慢慢来
C. 不确定
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16.
从你的视角详细描述分手的经过和原因
17.
其他对咨询师重要的信息或细节(非必填）
18.
其他补充（非必填）
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