结直肠癌造口患者自我表露调查表-终

一般资料调查表

一、个人基本情况

姓别

男

女

年龄：

婚姻状况：

已婚

未婚

离异

丧偶

子女个数

0个

1个

2个

≥3个

居住地

农村

城市

家庭人均月收入（元）

＜1000

1000~2999

3000~5000

＞5000

二、疾病学资料

11.

疾病分期

0期

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

12.

佩戴造口类型

永久性造口

临时性造口

14.

有无造口并发症

有

无

16.

造口自理情况

完全依赖

部分自理

完全自理

17.

痛苦表露指数量表

	非常不同意	不同意	一般	同意	非常同意
在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
我不愿谈论自己的问题。
我不愿谈论自己的问题。
当我身上发生不愉快事情的时候，我经常找人谈论这些事情。
当我身上发生不愉快事情的时候，我经常找人谈论这些事情。
我一般不和人讨论那些使我难过的事情。
我一般不和人讨论那些使我难过的事情。
当我感到泪丧或难过的时候，我总是独自承担。
当我感到泪丧或难过的时候，我总是独自承担。
我会找人谈论自己的问题。
我会找人谈论自己的问题。
当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
当我遇到难处的时候，我很少找别人谈论这些困难。
当我遇到难处的时候，我很少找别人谈论这些困难。
当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
当我心情不好的时候，我一般找人聊天。
当我心情不好的时候，我一般找人聊天。
我愿意把我不高兴的事告诉别人。
我愿意把我不高兴的事告诉别人。

简易疾病感知问卷

18.

您的疾病对您生活的影响有多大？

毫无影响

严重影响

19.

您认为您的疾病将持续多长时间？

很短时间

永远

20.

您感觉您能在多大程上控制您的疾病？

完全不能控制

极大的控制力

21.

您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有所帮助？

毫无帮助

非常有帮助

22.

您的疾病引起的症状的程度有多大？

毫无症状

许多严重的症状

23.

您有多关心您的疾病？

非常不关心

非常关心

24.

您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？

不了解

非常了解

25.

疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）

毫不影响情绪

情绪极其受影响

26.

9.请按顺序列出您认为导致您疾病的三个最重要的因素。

对我来说最重要的病因是：（1）（2）（3）

心理韧性问卷

27.

心理韧性问卷

	从不	很少	有时	经常	总是
当发生变化时，我能够适应。
当发生变化时，我能够适应。
面对压力时，我至少拥有一个亲近而且安全的人可以帮助我。
面对压力时，我至少拥有一个亲近而且安全的人可以帮助我。
当我的问题无法清楚地获得解决时，有时命运或机缘能够帮助我。
当我的问题无法清楚地获得解决时，有时命运或机缘能够帮助我。
不管我的人生路途中发生什么事情，我都能处理。
不管我的人生路途中发生什么事情，我都能处理。
过去的成功让我有信心去处理新的挑战和困难。
过去的成功让我有信心去处理新的挑战和困难。
当面对问题时，我试着去看事情幽默的一面。
当面对问题时，我试着去看事情幽默的一面。
由于经历过磨炼，我变得更坚强了。
由于经历过磨炼，我变得更坚强了。
在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能调整过来。
在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能调整过来。
不管好坏，我相信事出必有因。
不管好坏，我相信事出必有因。
不管结果如何，我都会尽最大的努力。
不管结果如何，我都会尽最大的努力。

	从不	很少	有时	经常	总是
纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标。
纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标。
纵然看起来没有希望，我仍然不放弃。
纵然看起来没有希望，我仍然不放弃。
当压力或危机来到时，我知道在哪里可以获得帮助。
当压力或危机来到时，我知道在哪里可以获得帮助。
在压力下，我能够精神集中地思考问题。
在压力下，我能够精神集中地思考问题。
我宁愿在解决问题时自己起带头作用，而不是让别人决定全局。
我宁愿在解决问题时自己起带头作用，而不是让别人决定全局。
我不会轻易地被失败打倒。
我不会轻易地被失败打倒。
当处理生活中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人。
当处理生活中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人。
如果有必要，我会选择一个不受欢迎或困难的决定去影响别人。
如果有必要，我会选择一个不受欢迎或困难的决定去影响别人。
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气。
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气。
在处理生活难题时，有时我不得不按直觉办事。
在处理生活难题时，有时我不得不按直觉办事。
在我的生活中，我有明确的目标。
在我的生活中，我有明确的目标。
我觉得可以控制自己的生活。
我觉得可以控制自己的生活。
我喜欢挑战。
我喜欢挑战。
不管在人生路途上遇到什么障碍，我都会努力达到我的目标。
不管在人生路途上遇到什么障碍，我都会努力达到我的目标。
我为自己的成就而感到自豪。
我为自己的成就而感到自豪。

28.

家庭亲密度与适应性量表

	不是	偶尔	有时	经常	总是
在我有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
在我有难处的时候，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
在我们的家庭中每个成员都可以随便发表自己的意见。
我们家的成员比铰愿意与朋友商讨个人问题，而不太愿意与家人商讨。
我们家的成员比铰愿意与朋友商讨个人问题，而不太愿意与家人商讨。
每个案庭成员都参与做出重大的家庭决策。
每个案庭成员都参与做出重大的家庭决策。
每个家庭成员聚集在一起进行活动。
每个家庭成员聚集在一起进行活动。
晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
在家里，有事大家一起做。
在家里，有事大家一起做。
家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。
家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
在家庭中，我们轮流分担不同的家务。
在家庭中，我们轮流分担不同的家务。

	不是	偶尔	有时	经常	总是
家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
家庭成员自己要作决策时，喜欢与家人一起商量。
当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
当家庭中出现矛盾时，成员间相互谦让取得妥协。
在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
在我们家，娱乐活动都是全家一起去做的。
在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。
家庭成员之间的关系是非常密切的。
家庭成员之间的关系是非常密切的。
我们家的家教是合理的。
我们家的家教是合理的。
在家中，每个成员习惯单独活动。
在家中，每个成员习惯单独活动。
我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。

	不是	偶尔	有时	经常	总是
家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
在我们家，每个成员都分担家庭义务。
在我们家，每个成员都分担家庭义务。
家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。
尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。
家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
在家里，家庭成员可以随便提出增加的要求。
在家里，家庭成员可以随便提出增加的要求。
在家中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
在家中，每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
当家庭产生矛盾时，家庭成员会把自己的想法藏在心里。
在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。
家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。

29.

智谋量表

	非常像	像	有点像	有点不像	不像	非常不像
当我在做一件无聊的工作时，我会去想这工作比较有趣的部分，也会去想当工作完成后带来的收获。
当我在做一件无聊的工作时，我会去想这工作比较有趣的部分，也会去想当工作完成后带来的收获。
当我必须做一些会令我紧张、焦虑的事时，我会试着去想象如何克服我的紧张和焦虑。
当我必须做一些会令我紧张、焦虑的事时，我会试着去想象如何克服我的紧张和焦虑。
几乎每一件事，通常只要我的想法改变，我的感觉也会跟着改变。
几乎每一件事，通常只要我的想法改变，我的感觉也会跟着改变。
当我感到悲伤时，如果能与人谈一谈，会让我觉得有帮助。
当我感到悲伤时，如果能与人谈一谈，会让我觉得有帮助。
当我觉得很难做决定时，我会请他人帮我想一想。
当我觉得很难做决定时，我会请他人帮我想一想。
当我感到抑郁沮丧时，我会试着想一些令我愉快的事情。
当我感到抑郁沮丧时，我会试着想一些令我愉快的事情。
当我面临一个难题时，我会试着用一个比较周全的办法去解决何题。
当我面临一个难题时，我会试着用一个比较周全的办法去解决何题。
当我感到疼痛或不舒服时，我会向医护人员或从事健康相关专业人员求助。
当我感到疼痛或不舒服时，我会向医护人员或从事健康相关专业人员求助。
当我感到不高兴时，我会试着去想一些令我高兴的事情。
当我感到不高兴时，我会试着去想一些令我高兴的事情。
当我感到困恐时，我会依赖他人来帮助我。
当我感到困恐时，我会依赖他人来帮助我。

	非常像	像	有点像	有点不像	不像	非常不像
当我抑郁沮丧时，我会做一些自己喜欢的事情让自己保持忙碌。
当我抑郁沮丧时，我会做一些自己喜欢的事情让自己保持忙碌。
有关于我的健康，我会遵从并执行别人给我的建议。
有关于我的健康，我会遵从并执行别人给我的建议。
当我难以下定决心做一件事情时，我会想办法先让自己平静下来。
当我难以下定决心做一件事情时，我会想办法先让自己平静下来。
当我有许多事情要做时，我会找别人帮我做。
当我有许多事情要做时，我会找别人帮我做。
为了克服失败带来的不愉快的感觉，我常常告诉自己事情并没有那么悲观，我仍可以为这件事做一些努力。
为了克服失败带来的不愉快的感觉，我常常告诉自己事情并没有那么悲观，我仍可以为这件事做一些努力。
当我感觉自己过于冲动时，我会告诉自己：停下来，想一想之后再行动。
当我感觉自己过于冲动时，我会告诉自己：停下来，想一想之后再行动。
即使我对某人非常生气，我仍会非常小心地考虑自己对他的言行举止。
即使我对某人非常生气，我仍会非常小心地考虑自己对他的言行举止。
当我需要做决定时，通常我会先找出所有可选择的方法，而不是做太快和冲动的决定。
当我需要做决定时，通常我会先找出所有可选择的方法，而不是做太快和冲动的决定。
如果我没有足够的钱付账时，我会向他人借钱。
如果我没有足够的钱付账时，我会向他人借钱。
当我生气时，我会跟他人谈一谈，以发泄情绪。
当我生气时，我会跟他人谈一谈，以发泄情绪。

	非常像	像	有点像	有点不像	不像	非常不像
当我发现某件重要的事或参加某个重要的会议一定会迟到时，我会告诉自己要保持冷静。
当我发现某件重要的事或参加某个重要的会议一定会迟到时，我会告诉自己要保持冷静。
当我有很多事情要做时，我会事先做好规划。
当我有很多事情要做时，我会事先做好规划。
当我缺钱时，我会记录好我所有的支出，以便于将来更小心的安排我的预算。
当我缺钱时，我会记录好我所有的支出，以便于将来更小心的安排我的预算。
当我遇到过去未曾面临的情况时，我会向曾经面临过相同情况的人求助。
当我遇到过去未曾面临的情况时，我会向曾经面临过相同情况的人求助。
当我发现自己很难专注于某一项工作时，我会将它分成一个个小任务，分段去执行。
当我发现自己很难专注于某一项工作时，我会将它分成一个个小任务，分段去执行。
当我必须要做某些我不喜欢的事情时，我会问别人是怎么做的。
当我必须要做某些我不喜欢的事情时，我会问别人是怎么做的。
如果我需要去某个地方，我会请他人带我去。
如果我需要去某个地方，我会请他人带我去。
当我无精打采没有活力时，我会和他人在一起，通过和他们的相处以获得更多的能量。
当我无精打采没有活力时，我会和他人在一起，通过和他们的相处以获得更多的能量。