生活质量调查问卷

您的名字

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以下这些问题都和日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

10.

以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

所有的时间	大部分时间	比较多时间	一部分时间	小部分时间	没有这种感觉
您觉得生活充实
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您是一个敏感的人
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您的心理很平静
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您做事情精力充沛
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您的情绪低落
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您觉得筋疲力尽
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您是个快乐的人
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您感觉厌烦
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉

11.

不健康影响了您的社会活动

12.

请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？