羊穿信息登记表10.27

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1.
姓名：
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2.
年龄：
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3.
请输入您的手机号码：
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4.
孕妇身份证号码:
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5.
孕妇职业：
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6.
丈夫年龄：
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7.
丈夫手机号码：
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8.
丈夫职业：
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9.
家庭常住地址（详细）：
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10.
怀孕几次（包括本次）
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11.
是否分娩过（如有，请填顺产或剖宫产）：
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12.
孕妇身高：
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13.
孕前体重（Kg）：
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14.
现在体重（Kg）：
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15.
末次月经（例如：2023.01.03）：
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16.
羊穿当天孕周：
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17.
是否做过唐筛过无创DNA（如有，请提供具体结果，如21-三体高风险1:150）
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18.
羊穿原因（如高龄、胎儿肠管高回声等）：
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19.
孕期有无感冒
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20.
近期有无发热、咳嗽、流涕等?
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21.
近期有无身体某处感染发炎表现?
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22.
近期有无出血、腹痛、腹部发紧等？
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23.
近期有无阴道分泌物增多？或孕期被诊断为“阴道炎”？
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24.
孕期有无特殊疾病（如乙肝等，没有填无）？
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25.
孕期有无影响血小板或凝血功能的特殊用药，如阿司匹林、肝素（如有请具体说明，如不确定请提供药名）？
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26.
您是在哪个医院检查建议做羊穿（或绒穿）的？
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