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荔园中学学生身心健康及思想状态排查问卷
录音中...
本问卷用于校内学生隐患排查、台账登记，信息严格保密，仅用于学校内部教育帮扶、家校沟通，请老师如实填写。
*
1.
填写教师
*
2.
学生所在班级
请选择
初一1班
初一2班
初一3班
初一4班
初一5班
初一6班
初一7班
初一8班
初一9班
初一10班
初二1班
初二2班
初二3班
初二4班
初二5班
初二6班
初二7班
初二8班
初二9班
初二10班
初三1班
初三2班
初三3班
初三4班
初三5班
初三6班
初三7班
初三8班
初三9班
初三10班
*
3.
学生姓名
*
4.
该生姓名
男
女
*
5.
该生家庭情况
正常家庭，父母感情和睦
父母感情不合但未离异
单亲家庭
祖辈或亲属抚养
其他
*
6.
排查日期
*
7.
该生目前存在的主要问题为
交通违规问题
心理健康问题
身体健康问题
品行问题（含意识形态）
*
8.
该生交通违规具体表现为
不遵守交通规则（如闯红灯、横穿马路等）
骑电动车（滑板车）到校
家长电动车接送，未佩戴头盔
其他
*
9.
是否已对该生进行教育并告知监护人
已教育已告知
已教育未告知
未教育已告知
未教育未告知
10.
该生情绪状态整体情况
【
最少
选择1项】
情绪稳定，心态积极
长期低落、沉默寡言、不愿交流
焦虑、烦躁、容易紧张
自卑、敏感
叛逆抵触，对抗老师、家长管理
情绪极端，喜怒无常
其他
11.
该生是否存在自残行为
无任何自残行为
学生自述出现过自残念头，无实际行为
有轻微自残行为（如划手、掐自己、撞墙等）
频繁自残，行为严重，需紧急干预
12.
该生是否存在暴力或攻击性行为
无暴力行为，性格平和
偶尔冲动、发脾气、口头辱骂他人
存在肢体冲突、殴打同学、摔砸物品
长期欺凌、霸凌他人，暴力倾向严重
其他
13.
该生是否存在厌学或弃学心理
无厌学情绪，正常参与学习
偶尔不想上课、偷懒拖沓
频繁逃课、请假、拒绝上学
明确表示放弃学习，拒绝参加学校集体活动
14.
心理问题补充说明
如有上述未提及的心理异常、情绪问题、压力来源等，可详细填写
15.
该生日常身体健康状况
身体健康，无慢性疾病、无不适症状
偶尔感冒、轻微不适，不影响正常上课
存在慢性疾病（哮喘、胃病、过敏、心脏病等）
身体虚弱，频繁请假就医，影响学习生活
16.
该生是否存在不良生活习惯或健康问题
【
最少
选择1项】
视力严重下降、高度近视
肥胖或偏瘦，体态异常
睡眠严重不足、上课频繁犯困
饮食不规律、挑食、暴饮暴食
脊柱侧弯、驼背等体态问题
无以上问题
其他身体问题
17.
该生是否存在突发受伤或意外情况
无任何受伤、意外情况
近期轻微磕碰受伤，已恢复
存在未愈合伤口、伤病，需持续关注
重大身体伤病，需特殊照料
18.
身体健康问题详细说明
填写疾病名称、受伤情况、身体不适具体表现等
19.
该生思想价值观整体状态
三观端正、积极向上、尊师守纪、爱国爱家
思想略有松懈，偶尔违反校规校纪
价值观偏差，存在消极、偏激想法
思想问题突出，言论消极负面、抵触正向教育
20.
该生是否存在不良网络思想或行为
【
最少
选择1项】
无不良网络行为，合理使用电子产品
沉迷手机、游戏、短视频等网络娱乐
浏览不良、低俗、负面网络信息
传播负面言论、网络谣言
盲目跟风不良网络风气、饭圈文化
其他网络思想问题
21.
该生纪律与品德行为情况
【
最少
选择1项】
遵守校规校纪，品德良好
迟到、早退、旷课、逃课
撒谎、偷窃
顶撞师长
抽烟
喝酒
男女交往过密
拉帮结派、聚众闹事
其他
22.
意识形态及思想问题详细说明
详细填写学生异常言论、错误思想、不良行为细节
以下部分为综合评估，请结合以上信息进行整体判断。
23.
该学生整体风险等级判定
无风险：状态正常，无需特殊关注
低风险：轻微问题，日常留意引导即可
中风险：问题较明显，需家校沟通、重点帮扶
高风险：问题严重，需立即干预、上报处理
24.
具体情况总述及处理措施
整合以上所有问题，详细描述学生具体情况、已采取的措施、后续跟进计划
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