独居老人社区居家养老服务需求调查问卷

您好！此调查为全面了解普陀区独居老人的养老状况而开展，仅做学术研究之用，问卷采用无记名方式，充分保护您的隐私，请您放心填写。感谢您的支持！
第一部分:基本情况（共8题）
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1.
您的性别:
1.男
2.女
*
2.
您的年龄:
1.60-70
2.71--80
3.81-90
4.91-100
5.100 以上
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3.
 您的受教育程度:
1. 初中及以下
2.高中/中专
3.大专及以上
4.本科及以上
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4.
您的婚姻状况:
1.未婚
2.已婚
3.丧偶
4.分居
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5.
您目前的独居时长:
1.6个月-1年
2.1-3年
3.3-5年
4.5-10年
5.10年以上
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6.
您的子女情况:
1.无子女（跳至A9）
2.1个
3.2个
4.3个及以上
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7.
与您联系最频繁的子女，通常多久联系一次?（含电话、微信、探望）
1.几乎每天
2.每周2-3次
3.每周1次
4.半月1次
5.更少
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8.
除子女外，您身边有多少位可以紧急求助的亲友?（住在本市、可2小时内到场）
1.0人
2.1人
3.2人
4.3人及以上
第二部分:健康与经济（共5题）
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9.
 您觉得自己目前的身体状况:
1.很差
2.较差
3.一般
4.较好
5.很好
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10.
您是否患有以下慢性病?（可多选）【多选题】
1.无
2.高血压
3.糖尿病
4.心脏病
5.关节炎
6.其他
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11.
您的生活自理能力:
A.很差
B.较差
C.一般
D.较好
F.很好
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12.
您的月收入约为:
1.3000 元以下
2.3000 元-5000 元
3.5000 元-10000 元
4.10000 元以上
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13.
您的收入是否能够满足支出:
1.完全满足
2.基本满足
3.基本不满足
4.完全不满足
第三部分:社交与心情（共3题）
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14.
您和邻居来往多吗?
1.从不
2.偶尔打招呼
3.有时串门
4.经常互相帮助
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15.
您最近一个月参加社区活动（讲座、兴趣班、节日活动等）吗?
1.从未
2.1-2次
3.3次及以上
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16.
最近一个月，您经常感到孤单吗?
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.总是

第四部分:社区居家养老服务需求（共12题）

您需要哪些社区居家养老服务？1=完全不需要 2=不太需要 3=一般 4=比较需要 5=非常需要
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17.
生活照料类
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助餐（送饭或社区食堂）
助餐（送饭或社区食堂）
助洁（家庭保洁）
助洁（家庭保洁）
代办代购（买菜、买药、缴费）
代办代购（买菜、买药、缴费）
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18.
医疗护理类
12345
健康监测（量血压、测血糖）
健康监测（量血压、测血糖）
陪同就医（挂号、取药）
陪同就医（挂号、取药）
用药提醒
用药提醒
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19.
精神慰藉类
12345
上门关爱探访
上门关爱探访
心理疏导
心理疏导
社区文体活动
社区文体活动
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20.
安全保障类
12345
紧急呼叫设备
紧急呼叫设备
居家适老改造
居家适老改造
智能监测
智能监测
第五部分：您的建议（共2题）
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21.
如果上述部分服务需要自己出一点钱，您每月愿意承担多少?
1.100元以下
2.100-299元
3.300-499元
4.500元及以上
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22.
您目前最希望社区增加哪项养老服务?
问卷星提供技术支持
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