社区老年人慢性病健康现状与健康服务需求调查问卷

尊敬的朋友：
您好！我们正在开展社区老年人健康状况与服务需求的调查研究，旨在更好地为您提供精准的健康服务。本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，严格保密您的个人隐私。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您居住在哪个城市？
*
2.
您的户口是
城市
农村
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3.
您是否在60岁以上？
是
否
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4.
 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
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5.
.您的性别：
A. 男
B. 女
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6.
 您的教育程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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7.
 您的居住方式：
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 与其他亲属/护工同住
E.养老院​
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8.
您的家庭月均收入（元）：
A. 2000及以下
B. 2001-4000
C. 4001-6000
D. 6001-8000
E. 8001及以上
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9.
 您是否被医生确诊患有以下慢性疾病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心肌梗死
脑卒中/脑梗
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）
慢性支气管炎/哮喘
关节炎/骨质疏松
慢性肾病
慢性肝病
肿瘤（癌症）
其他：
无
10.
您共患有种慢性疾病（填写数字）*
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11.
 您确诊慢性病的年限
A. 1年及以内
B. 2-5年
C. 6-10年
D. 11年及以上
E.每周2-3次​
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12.
您目前慢性病控制情况：
A. 控制良好（遵医嘱服药，指标稳定）
B. 基本控制（偶尔漏服药物，指标偶有波动）
C. 控制较差（经常漏服，指标不稳定）
D. 不清楚
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13.
 您的吸烟情况
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 每天一次
D.每周4-6次
​E.每周2-3次​
F.每周一次
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14.
您的饮酒情况：
A. 从不饮酒
B. 已戒酒
c. 每天一次
D. 每周4-6次
​E.每周2-3次
F.每周一次
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15.
 您每周规律运动的频率
A. 几乎不运动
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 6-7次
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16.
您对自身健康知识的了解程度：
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般
D. 不太了解
E. 完全不了解
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17.
 您获取健康知识的主要渠道（可多选）：【多选题】
社区卫生服务中心
电视/广播
手机/网络
家人/朋友
报纸/杂志
其他：
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18.
您在生活/健康方面是否能得到家人的帮助：
A. 完全可以
B. 大部分可以
C. 一般
D. 很少
E. 完全没有
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19.
 您到最近的社区卫生服务中心的时间：
A. 10分钟以内
B. 11-20分钟
C. 21-30分钟
D. 30分钟以上
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20.
 您对社区医疗资源（医生、设备、药品）的可及性评价：
A. 非常方便
B. 比较方便
C. 一般
D. 不太方便
E. 非常不方便
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21.
近一个月来，您是否经常感到焦虑/抑郁/孤独：
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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22.
您是否愿意向他人倾诉心理困扰：
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
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23.
您（＞60岁）或您家中老年人最常使用的社区健康服务是（可多选）：【多选题】
门诊诊疗
慢性病配药
健康体检
疫苗接种
慢病随访管理
康复理疗
健康讲座/宣教
其他：
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24.
请你为以下老年人健康服务中的重要程度打分
非常需要比较需要一般不太需要不需要
慢性病定期随访
慢性病定期随访
上门诊疗护理
上门诊疗护理
康复训练指导
康复训练指导
心理健康咨询
心理健康咨询
营养膳食指导
营养膳食指导
健康知识讲座
健康知识讲座
家庭病床服务
家庭病床服务
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25.
 您希望老年人获取健康服务的频率：
A. 每周1次及以上
B. 每2-4周1次
C. 每1-3个月1次
D. 每半年1次
E. 按需即可
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26.
您（＞60岁）或您家中老年人偏好的健康服务方式：
A. 到社区卫生服务中心
B. 上门服务
C. 电话/微信咨询
D. 线上视频指导
E.其他
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27.
 您对目前社区健康服务的整体满意度：
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
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28.
 您认为当前社区健康服务最需要改进的方面（可多选）：【多选题】
服务态度
医疗技术水平
设备/药品配置
服务可及性（时间/距离）
服务种类（缺少康复/心理等）
其他：
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29.
您对社区老年人健康服务的其他建议：
问卷星提供技术支持
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