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老年骨质疏松共病患者内在能力现状调查问卷
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此项为一般资料调查
*
1.您的性别是?
男
女
*
2.您的年龄是?
60-69
70-79
80-89
90及以上
*
3.您的婚姻状况是?
未婚
已婚
丧偶
离异
*
4.您的居住方式是?
独居
夫妻同居
子女同居
夫妻子女同居
*
5.您的文化程度是?
文盲
小学
中学
大学及以上
*
6.您的月收入是?
＜1000元
1000-1999元
2000-2999元
3000-3999元
＞4000元
*
7.您的医保方式是？
居民医保
职工医保
自费
*
8.您是否存在以下疾病?
【多选题】
高血压
糖尿病
脑梗死
冠心病
动脉粥样硬化
*
9.您的身高是?
*
10.您的体重是?
*
11.您现在是否吸烟?
是
否
*
12.您现在是否喝酒?
是
否
*
13.您每周的运动频率是?
从不运动
1-2天
3-5天
6-7天
简易躯体功能量表（SPPB）
*
1.双脚合并站立
0
1
*
2.脚趾侧面紧贴足跟侧面站立
0
1
*
3.脚尖紧贴足跟站立
0
1
2
*
4.正常行走4米
0
1
2
3
4
*
5.胸前交叉双臂，进行5次站立、坐下
0
1
2
简易精神状态检查量表（MMSE）
*
1.今天是周几?
1
0
*
2.今天是几号?
1
0
*
3.现在是几月?
1
0
*
4.现在是什么季节?
1
0
*
5.现在是哪一年?
1
0
*
6.这里是什么市?
1
0
*
7.这里是什么区（县）?
1
0
*
8.这里是什么街道（乡）?
1
0
*
9.这里是什么地方?
1
0
*
10.这里是几楼?
1
0
*
11.正确复述“皮球”
1
0
*
12.正确复述“国旗”
1
0
*
13.正确复述“树木”
1
0
*
14.计算100-7等于几
1
0
*
15.再减7等于几
1
0
*
16.再减7等于几
1
0
*
17.再减7等于几
1
0
*
18.再减7等于几
1
0
*
19.再次复述“皮球”
1
0
*
20.再次复述“国旗”
1
0
*
21.再次复述“树木”
1
0
*
22.出示手表并询问这是什么
1
0
*
23.出示钢笔并询问这是什么
1
0
*
24.说一遍“四十四只石狮子”
1
0
*
25.念出纸条上的字并照做（内容为:请闭上您的眼睛）
1
0
*
26.请拿起这张纸
1
0
*
27.请用双手将这张纸对折
1
0
*
28.请将这张纸放在左腿上
1
0
*
29.请在纸上书写一句有意义的话
1
0
*
30.请画出右图
1
0
简易营养评价简表（MNA-SF）
*
1.近 3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
2
1
0
*
2.近3个月体重下降情况
3
2
1
0
*
3.活动能力情况
2
1
0
*
4.近3个月有无心理创伤或急性疾病
2
0
*
5.是否存在精神心理问题
2
1
0
*
6.身体质量指数（BMI）
3
2
1
0
简明老年抑郁量表（GDS-5）
*
1.您对目前的生活满意吗
0
1
*
2.您是否经常感觉到厌倦
1
0
*
3.您是否常常感觉到无助
1
0
*
4.您是否愿意呆在家里而不愿意去做些有新意的事
1
0
*
5.您是否觉得现在这样的生活很糟糕
1
0
视听力自我感知
*
1.您是否感觉患病后视力较曾经出现下降
是
否
*
2.您是否感觉患病后听力较曾经出现下降
是
否
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老年骨质疏松共病患者内在能力现状调查问卷
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