长征中心幼儿园2026新生情况问卷调查表（分园小二班）

家长：您好！
首先，欢迎您和您的孩子来到我们长征中心幼儿园，成为大家庭中的一员！其次，为了能够较全面的了解幼儿情况，以便班级老师能够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。
此问卷调查表，只为让教师更了解您的孩子，开展最适宜的保教保育工作，因此请如实填写，谢谢您的合作！
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1.
幼儿姓名：
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2.
问卷填写人（幼儿监护人填写）：
一、新生生活情况问卷
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3.
你的孩子是否上过托儿所　
a、是 托儿所/早教机构名称：
b、否
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4.
是否能使用勺子较独立进餐
a、是
b、否
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5.
您孩子的食欲
a、旺盛
b、一般
c、不佳
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6.
是否能独立入睡
a、是
b、否
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7.
是否能自己穿脱较简单的开衫、裤子
a、是
b、否
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8.
是否还使用一次性尿布
a、是
b、否
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9.
有便意是否能告诉成人
a、是
b、否
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10.
是否能独立如厕（脱下、拉上裤子，小便）
a、是
b、否
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11.
渴了、饿了是否能告诉成人
a、是
b、否
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12.
是否愿意和小朋友一起玩
a、是
b、否
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13.
是否会说简单的礼貌用语
a、是
b、否
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14.
入园前孩子主要由谁照顾
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15.
入园后孩子主要由谁接送
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16.
您孩子爱吃的食物：
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17.
您孩子不爱吃的食物：
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18.
孩子最喜欢干什么？
二、新生突发事件及疾病、过敏史调查
请家长仔细阅读以下各类事项，本着对孩子和幼儿园负责的态度，请如实填写，如因填写情况不明或不实所造成的儿童病情延误或救治措施不力而形成的后果，责任由填写者自负。
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19.
如果你的孩子在园内身体不适或遇到突发事件，你希望
（请在后3个选项中选择1种措施）
1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施
2、委托幼儿园边采取措施边告知家长
3、先告知家长，由家长决定
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20.
紧急联络人电话：
21.
你的孩子曾患过何种疾病（请在疾病名称上√）【多选题】
水痘
麻诊
肝炎
腮腺炎
猩红热
百日咳
脑膜炎
小儿麻痹症
脓包疮
伤寒
痢疾
皮肤病
肺炎
哮喘
胃病
骨折
肾病
癫痫
心脏病
风疹
贫血
其他（请写明疾病名称）：
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22.
是否有对食物的过敏史？
a、是 请填写过敏食物：
b、否
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23.
是否有对药物的过敏史？
a、是 请填写过敏药物：
b、否
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24.
如今，家长们非常希望了解幼儿在幼儿园参加的各类活动，因此为了满足家长们的这个需求，老师们会用相机记录下孩子在园三年活动时的表现，并发布到age06班级网页、幼儿园微信公众号等幼儿园相关平台上。当孩子的影像公布到网络上势必涉及到了孩子的肖像权，因此我园制定了这份“家长自愿幼儿影像网络发布协议书”，请家长在电子协议书上自主选择，如家长“同意”，老师们则会将你孩子的影像发布到网络上；如家长“不同意”老师则不会在班网络上发布你孩子的影像，此举完全由家长自愿，谢谢配合！
同意
不同意
25.
有没有什么要和老师特别说明的：
问卷星提供技术支持
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