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湖北省长期护理保险参与意愿问卷调查
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尊敬的广大市民朋友们：
您好！
为积极应对日益严峻的人口老龄化挑战，按照国家统一安排，我省拟推行建立长期护理保险（简称长护险）制度。长护险被称为养老、医疗、工伤、失业、生育等5项社会保险之后的“第六险”，目的是通过“互助共济、责任共担、共建共享”
的保险机制，减轻因年老、疾病、伤残等原因，丧失生活自理能力后家庭成员的日常照顾负担和经济压力。
参加长护险每年需要交纳一定的保费，如果家里有人一旦发生失能，生活上不能够自理，达到国家规定的赔付标准后，
长护险就可以为您报销请护工或住养老院的部分费用
。本次调查主要了解您参加长护险的意愿。问卷采用匿名形式，相关数据仅做分析研究之用，
请您结合自身实际情况客观地勾选或填写。
感谢您的参与和支持！
A. 基本情况
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
19-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁以上
*
3.
您的居住地：
*
4.
您的居住地类型是：
城镇
农村
*
5.
您的文化程度：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
其他
*
6.
您的家庭成员情况：
独居
1-2人
3-4人
5人及以上
*
7.
您目前的职业：
农民
学生
企业单位职工
党政机关、事业单位
个体户、自由职业等灵活就业人员
退休人员
*
8.
您目前的平均月收入（元）：
1000元以下
1001—3000元
3001—5000元
5001—10000元
10000元以上
*
9.
您目前身体状况：
很健康
比较健康
一般
体弱多病
生活不能自理
*
10.
您目前是否患有慢性病：
是
否
*
11.
您患有哪几种慢性病：
【多选题】
高血压
糖尿病
癌症等恶性肿瘤
慢性肺部疾病（如肺气肿、慢性支气管炎等）
肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤、癌外）
心脏病
中风
精神问题
关节炎或风湿病
其他
*
12.
您是否担心将来因年老或疾病需要人长期照护？
非常担心
有些担心
不太担心
完全不担心
*
13.
如果现在让您从每月收入拿出一些钱存起来，为自己老了以后生活不能自理的时候请护工用，您每月最多会存多少钱？
4-6元
7-9元
10-12元
12元以上
B. 长护险认知与缴费意愿
*
14.
本次调查之前，您听说或了解过长护险吗？
非常了解
比较了解
听说过但不太了解
完全不了解
*
15.
现在国家推行长护险制度，您愿意参加吗？
愿意
不愿意
无所谓
*
16.
如果您不愿意参加长护险，主要原因是什么？
【多选题】
担心保费太高
年老以后用不上
对政策不了解
担心未来政策会有变化
家人不支持
其他
*
17.
如果您家中的亲属需要长期护理，您认为最大的困难是什么？
经济压力大
精神负担重
需要人照顾，不能外出工作
缺乏护理经验，怕照顾不好
其他问题
*
18.
您认为参加长护险能够为失能人员及家庭带来什么好处？
【多选题】
提供专业的生活照顾和医疗护理
提高失能老人生活质量
帮助解决家庭照顾负担
减轻家庭经济压力
没有什么好处
其他
*
19.
参加长护险需要个人缴纳一定的保费，您每年愿意交多少钱？
20-30元
31-50元
51-70元
71-100元
101元-200元
*
20.
您对政府实施的长期护理保险政策的信心程度如何？
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
*
21.
如果您或您的家人需要长期照护，您会选择在哪里接受长期照护？
居家
社区
养老机构
*
22.
参加长护险，如果交的保费越多，保险赔付的就越多。根据您目前的收入水平，您每年愿意缴纳多少钱？
30-50元
51-70元
71-90元
91-110元
111-200元
*
23.
您对湖北省建立长护险制度有哪些意见或建议？
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