2型糖尿病患者的相关调查[复制]

1.年龄

①＜45

②45-65

③＞65

2.性别

①男

②女

3.文化程度

①小学及以下

②初中

③高中/中专

④大专及以上

4.病程

①＜5年

②5-10年

③10年以上

5.婚姻状况

①已婚

②未婚

③离异

④丧偶

6.职业状态

①在职

②无业/退休

7.家庭人均月收入

①3000元以下

②3001-5000

③5000以上

8.住院费用支付方式

①其他

②城镇居民医保

③城镇职工医保

9.主要照顾者

①配偶

②子女

③其他

10.是否存在糖尿病并发症

①无

②有

11.体质量指数（BMI）

①体重过轻＜18.5

②体重正常18.5-23.9

③超重24-27.9

④肥胖≥28

12.治疗方式

①仅饮食运动控制

②口服降糖药

③胰岛素注射

④降糖药+胰岛素联合治疗

习得性无助感量表

	完全符合	多数符合	不清楚	有点符合	完全不符合
目前感到无助与无奈
目前感到无助与无奈
我感到郁闷
我感到郁闷
觉得很多事情有心无力
觉得很多事情有心无力
真想离开现在这个处境
真想离开现在这个处境
我感到心情沉重
我感到心情沉重
觉得自己很多困难解决不了
觉得自己很多困难解决不了
有过自杀的念头
有过自杀的念头
最近感到焦虑不安
最近感到焦虑不安
感到孤独无助
感到孤独无助
真想大哭一场
真想大哭一场

	完全符合	多数符合	不清楚	有点符合	完全不符合
目前感到很失望
目前感到很失望
感觉怎么努力都比不上别人
感觉怎么努力都比不上别人
感觉自己如行尸走肉
感觉自己如行尸走肉
感觉自己很迷茫
感觉自己很迷茫
想独自一人呆呆的坐在那里
想独自一人呆呆的坐在那里
很多事情我想控制但无法控制
很多事情我想控制但无法控制
目前感到压力很大
目前感到压力很大
曾经想过结束自己生命的办法
曾经想过结束自己生命的办法

糖尿病自我管理-运动

	完全没做到	很少做到	有时做到	经常做到	完全做到
即使再忙，我都会抽出时间做运动
即使再忙，我都会抽出时间做运动
我平时都保持常规的运动（每周三次以上，每次20-40分钟）
我平时都保持常规的运动（每周三次以上，每次20-40分钟）
当我不想运动时，为了糖尿病也会做运动
当我不想运动时，为了糖尿病也会做运动
即使在周末假日，我仍做运动
即使在周末假日，我仍做运动

糖尿病自我管理--饮食

	完全不	很少	有时	经常	完全
当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友的家里），我仍遵守糖尿病的饮食原则
当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友的家里），我仍遵守糖尿病的饮食原则
当我在不熟悉的地方用餐时，我仍遵守糖尿病的饮食原则
当我在不熟悉的地方用餐时，我仍遵守糖尿病的饮食原则
我平时用餐都遵守糖尿病的饮食原则
我平时用餐都遵守糖尿病的饮食原则
即使在假日，生日或外出应酬时，我们遵守糖尿病的饮食原则
即使在假日，生日或外出应酬时，我们遵守糖尿病的饮食原则
我确实在同一类食物中，执行饮食代换（如面条换馒头）
我确实在同一类食物中，执行饮食代换（如面条换馒头）
我每天按时用餐
我每天按时用餐

糖尿病自我管理-药物

	完全没	很少	有时	经常	完全
我平时都依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物
我平时都依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物
当出门在外时，我仍按时服用糖尿病药物
当出门在外时，我仍按时服用糖尿病药物
我按照医护人员交代的剂量服用糖尿病用物
我按照医护人员交代的剂量服用糖尿病用物

糖尿病自我管理-血糖监测

	完全不	很少	有时	经常	完全
当出门在外时，仍照常检验血糖或尿糖
当出门在外时，仍照常检验血糖或尿糖
我平时都按照医疗指示的时间测量血糖或尿糖
我平时都按照医疗指示的时间测量血糖或尿糖
我将每次血糖或尿糖的检验结果记录下来
我将每次血糖或尿糖的检验结果记录下来
当我的身体不舒服时，我验血糖过尿糖的次数比平常更多
当我的身体不舒服时，我验血糖过尿糖的次数比平常更多

糖尿病自我管理-足部护理

	完全没做到	很少做到	有时	经常	完全
我平时都按照医生建议，穿着适当的鞋子及袜子
我平时都按照医生建议，穿着适当的鞋子及袜子
当外出应酬或旅行时，我仍穿着适当的鞋子及袜子
当外出应酬或旅行时，我仍穿着适当的鞋子及袜子
我依照意见建议，自我检查足部或在足部涂抹药膏或乳液
我依照意见建议，自我检查足部或在足部涂抹药膏或乳液
我依照糖尿病照护的方法修剪指甲
我依照糖尿病照护的方法修剪指甲
当足部有问题时（如有伤口，红，肿，热，痛等）我会找医师处理）
当足部有问题时（如有伤口，红，肿，热，痛等）我会找医师处理）

糖尿病自我管理量表-高低血糖的预防及处理

	完全没做到	很少做到	有时做到	经常做到	完全做到
当血糖控制不佳时，如持续太高或太低，会找医师处理
当血糖控制不佳时，如持续太高或太低，会找医师处理
当我的血糖太低（冒冷汗，头晕，无力等时），会立即采取正确的自我处理措施（如：喝糖水，吃糖果，饼干）
当我的血糖太低（冒冷汗，头晕，无力等时），会立即采取正确的自我处理措施（如：喝糖水，吃糖果，饼干）
当我的血糖比平时高，（如感觉干渴，多尿，恶心等）时，我会立即采取正确的自我处理措施（多喝水，调整饮食等）
当我的血糖比平时高，（如感觉干渴，多尿，恶心等）时，我会立即采取正确的自我处理措施（多喝水，调整饮食等）
当我运动时，我依然按照医疗建议来防止低血糖
当我运动时，我依然按照医疗建议来防止低血糖

社会支持量表

1.你有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

2.近一年来您（只选一项）：

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学/同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3.您与邻居（只选一项）：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

部分邻居都很关心你

大多数邻居都很关心你

4.您与同学/同事（只选一项）：

相互之间从不关心，只是点头之交

部分同学/同事都很关心你

遇到困难可能稍微关心

大多数同学/同事都很关心你

5.从家庭成员得到的支持与照顾

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他家庭成员
其他家庭成员

8.您遇到烦恼的倾诉方式（只选一项）

从不向任何人倾诉

只向关系密切的1-2人倾诉

如果朋友主动询问，您会倾诉

主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）

只靠自己，不接受别人的帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求助

10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会学生会等）组织活动，您：（只选一项）

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动