居民电子健康档案符合性核查（糖尿病患者）2026三季度

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质控编码
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主要人群类型
糖尿病患者
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次要人群类型【多选题】
老年人
高血压病患者
其他
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所在市县（区）
海口龙华
海口美兰
海口琼山
海口秀英
三亚海棠
三亚吉阳
三亚天涯
三亚崖州
三亚育才
儋州市
五指山市
文昌市
琼海市
万宁市
定安县
屯昌县
澄迈县
临高县
东方市
乐东县
琼中县
保亭县
陵水县
白沙县
昌江县
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机构类型
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
社区卫生服务站
村卫生室
其他
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机构性质
公立
非公立
不清楚
1 基本资料
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1.1 身份证号
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1.2 姓名
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1.3 性别：
男
女
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1.3 联系方式
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【基本信息环节】应答情况
本人应答
应答人为家属、亲戚等，了解情况
应答人为家属、亲戚等，不了解核查对象具体情况
拒绝调查：接听后不配合调查，中途退出
本人应答，记不清情况
非特殊人群电话为村医、村干和养老机构号码（特殊人群：五保户、养老机构老人、孤寡老人等）
本人电话和联系人电话空号
本人电话和联系人电话错号
本人电话和联系人电话为空项
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【基本信息环节】 无效核查
2 电话访谈记录
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2.1 以下信息是否与健康档案相符，请勾选个人基本信息中填写错误的项目：（可多选）【多选题】
①姓名
②性别
③身份证
无错误
3 居民电子健康档案符合性核查
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3.1 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较，判断符合性
访谈情况与健康档案相符：姓名、性别、身份证号码与访谈信息一致（判定为符合）
姓名、性别、身份证号码中任一项与访谈信息不一致（判定为不符合）
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3.2 是否符合
4 知晓率调查
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【知晓率与满意度环节】应答情况
本人应答
应答人为家属、亲戚等，了解情况
应答人为家属、亲戚等，不了解核查对象具体情况
拒绝调查：接听后不配合调查，中途退出
本人应答，记不清情况
非特殊人群电话为村医、村干和养老机构号码（特殊人群：五保户、养老机构老人、孤寡老人等）
本人电话和联系人电话空号
本人电话和联系人电话错号
本人电话和联系人电话为空项
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【知晓率与满意度环节】 无效核查
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4.1 请问您知道社区卫生服务中心或乡镇卫生院能提供免费的基本公共卫生服务吗？
知道
不知道
5 服务获得情况调查
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5.1您接受过社区卫生服务中心或乡镇卫生院免费提供免费的测血糖、健康指导等服务吗？
有/接受过
没有接受过（跳至7.1）
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5.2 您去社区卫生中心、社区站或卫生院、村卫生室看病方便吗？

非常方便
方便
一般/还行
不方便
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5.3 您知道如何查询自己的健康档案吗？

知道
不知道
6 满意度调查
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6.1 您对医生提供的服务满意吗？

非常满意
满意
一般/还行
不满意
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6.2 您认为这些服务对您的血糖控制有帮助吗？

非常有用
有用
一般/还行
没用
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6.3 您是否听从医生安排，按时按量地服用降糖药或打胰岛素？

是
有时候做不到
没有找医生开药，自行服药
不服药
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6.4 本年度最近1次测量（含自测或药店测量）的血糖值是

空腹血糖
随机血糖
记不清无法判定。
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6.4 本年度最近1次测量（含自测或药店测量）的血糖值是否控制满意？

（空腹血糖≥7.0mmol/L，本次体检血糖控制不满意。随机血糖≥10.0mmol/L，本次体检血糖控制不满意。）
是
否
记不清无法判定。
7 家庭医生签约符合性调查
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【家签环节】应答情况
本人应答
应答人为家属、亲戚等，了解情况
应答人为家属、亲戚等，不了解核查对象具体情况
拒绝调查：接听后不配合调查，中途退出
本人应答，记不清情况
非特殊人群电话为村医、村干和养老机构号码（特殊人群：五保户、养老机构老人、孤寡老人等）
本人电话和联系人电话空号
本人电话和联系人电话错号
本人电话和联系人电话为空项
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【家签环节】无效核查
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7.1 您听说过“家庭医生签约服务”吗？
听说过
没听说过
记不清
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7.2 您签署过“家庭医生服务协议书”或收到过家庭医生签约“基本公共卫生服务医疗包”的短信吗？

签过，——符合；
未签过，但收到过短信——被签；
未签过，也未收到过短信——不符合 ；
记不清——失访
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7.3 您知道家庭医生可以提供哪些服务吗？（至少2项）

【多选题】
（1）健康咨询的解答和指导，指导适宜就医途径；
（2）协调联系转诊医院，提供预约专家、床位和检查检验服务；
（3）提供康复随访和用药指导服务；
（4）家庭巡诊（含了解服务对象健康状况，指导疾病治疗和控制，进行健康咨询）；
（5）眼底照相、电解质（无机元素）测定、糖化血红蛋白测定等服务；
（6）中医辩证施膳指导（指通过观察、询问、脉诊等方法，分析病情，从而确定其病证性质，并结合食物和药膳，制定出相应的饮食调养方案。）；
（7）拔罐；
（8）敷贴疗法；
（9）其他
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7.4 家庭医生签约是否符合

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核查人
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核查时间：
该档案存在的其他问题
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