老年人心理健康状况调查问卷

*
1. 性别:
男
女
*
2. 年龄段:
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.婚姻状况:
有配偶
丧偶
离异
未婚
*
4. 目前居住情况:
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
养老机构
*
5.您是否经常感到身体疼痛（如关节痛、腰背痛、头痛等）?
几乎没有
偶尔，不影响生活
经常，轻度影响日常活动
持续疼痛，明显影响生活
*
6. 您是否患有以下慢性疾病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎或骨质疏松
慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
其他慢性疾病（请注明）:
无慢性疾病
*
7.您日常会对什么事情感到焦虑或担忧?
自己或家人的健康
子女的事业
孙子孙女的学习
其他
*
8. 当您遇到烦恼或困难时，通常如何解决?（可多选)【多选题】
向家人倾诉并寻求帮助
向朋友或邻居倾诉
自己默默承受，不告诉别人
参加活动（如散步、听戏、下棋）来转移注意力
其他（请注明）:
*
9. 您平时与家人、朋友的联系和交往频率如何?
每天，经常见面或通话
每周2-3次，每周都有联系
每月1次，偶尔联系
更少，几乎不联系
*
 10.您目前主要的养老方式是？
A. 居家养老（和家人一起住）
B. 独居生活
C. 社区养老/日间照料中心
D. 养老院/养老机构
E. 其他
居家养老
社区养老
其他
*
请输入您的手机号码：
问卷星提供技术支持
举报