一般➕社会支持➕社会融合➕孤独感➕躯体衰弱

第一部分 一般人口学与疾病资料
一、基本信息
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1. 年龄（岁）
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2. 性别【单选题】
男
女
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3. 身高(cm)【单行文本】；体重(kg)注：BMI由研究者后台计算，受访者无需填写
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4. 民族【单选题】
汉族
少数民族
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5. 婚姻状况【单选题】
已婚
丧偶
离异/分居
未婚
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6. 子女数量【单选题】
0
1
2
≥3
*
7. 文化程度【单选题】
文盲
小学
初中
高中/高职
大专及以上
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8. 职业【单选题】
在职
退休
无业
其他
*
9. 医疗付费方式【单选题】
自费
职工医保
城乡居民医保
商业医疗保险
其他
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10. 现居住地【单选题】
城市/城镇
农村
*
11. 居住方式【单选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构居住
其他
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12. 主要照顾者【单选题】
配偶
子女
其他亲属
保姆/护工
无固定照顾者
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13. 吸烟情况【单选题】
从不吸烟
既往吸烟，现已戒烟
目前吸烟
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14. 饮酒情况【单选题】
从不饮酒
既往饮酒，现已戒酒
目前饮酒
*
15. 家庭人均月收入【单选题】
＜2000元
2000～＜4000元
4000～＜6000元
≥6000元
二、慢性病相关资料
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1.你目前共患慢性病的数量
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A.心脑血管类
【多选题】
高血压
冠心病
脑卒中
心力衰竭
心律失常等
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B：代谢类疾病【多选题】
糖尿病
血脂异常
肥胖
高尿酸血症/痛风
代谢相关脂肪性肝病等
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C：慢性呼吸系统疾病【多选题】
COPD
支气管哮喘
支气管扩张等
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D：慢性消化系统疾病【多选题】
慢性胃炎
消化性溃疡
慢性肝病等
*
E：慢性肾脏疾病【多选题】
慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）
其他
*
F：恶性肿瘤【多选题】
肺癌
胃癌
结直肠癌
乳腺癌
肝癌等
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G：骨关节类疾病【多选题】
骨质疏松
骨关节炎
类风湿关节炎等
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H：其他慢性病【无则填写无】
*
2. 病程最长的慢性病患病时长【单选题】
＜1年
1年≤病程＜5年
5年≤病程＜10年
≥10年
3. 目前长期服用药物种【请填写数字】*
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5. 近1年有无跌倒史【单选题】
0次
1次
≥2次
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6. 是否进行规律的运动锻炼（至少连续3个月、每周3次、每次30 min以上中等强度的运动）【单选题】
是
否
*
7. 夜间睡眠时长【单选题】
＜5小时
5~8小时
＞8小时
三、社会支持评定量表
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1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）【单选题】
一个也没有（1分）
1‑2个（2分）
3‑5个（3分）
6个及以上（4分）
*
2. 近一年来您（只选一项）【单选题】
远离家人，且独居（1分）
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起（2分）
和同学、同事或朋友住在一起（3分）
和家人住在一起（4分）
*
3. 您与邻居（只选一项）【单选题】
相互之间从不关心，只是点头之交（1分）
遇到困难可能稍微关心（2分）
有些邻居都很关心您（3分）
大多数邻居都很关心您（4分）
*
4. 您与同事（只选一项）【单选题】
相互之间从不关心，只是点头之交（1分）
遇到困难可能稍微关心（2分）
有些同事很关心您（3分）
大多数同事都很关心您（4分）
*
5. 从家庭成员得到的支持和照护，请对以下每一类成员给予的支持程度进行评价【矩阵量表题，
A.夫妻（恋人）、
B.父母、
C.儿女、
D.兄弟姐妹、
E.其他成员（如嫂子）
*
6. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源（可多选）【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
7. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源（可多选）【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）【单选题】
从不向任何人诉述（1分）
只向关系极为密切的1‑2个人诉述（2分）
如果朋友主动询问您会说出来（3分）
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解（4分）
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9. 您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）【单选题】
只靠自己，不接受别人帮助（1分）
很少请求别人帮助（2分）
有时请求别人帮助（3分）
有困难时经常向家人、亲友、组织求援（4分）
*
10. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您（只选一项）【单选题】
从不参加（1分）
偶尔参加（2分）
经常参加（3分）
主动参加并积极活动（4分）
四、晚年社会融合
晚年社会融合量表
*
1.您对与家人（如父母、配偶、子女、兄弟姐妹等）关系的满意度如何？
非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*
2.您对与亲戚（如婶婶、叔叔、堂兄妹等）关系的满意度如何？
非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*
3.您对与朋友的关系的满意度如何？
非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*
4.您对与邻里关系的满意度如何？
非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*
5.您对自己参与娱乐/休闲活动（如阅读、散步、锻炼、下棋、打牌等）的满意度如何？
非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*
6.您对参加社交聚会的满意度如何？
非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*
7.您对自己参与社区活动或与社区建立联系的满意度如何？
非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*
8.您对参与宗教或其他精神信仰活动的满意度如何？
非常不满意
不满意
无所谓
满意
非常满意
*
9.您多久和家人聚一次？
从不相聚
很少相聚
偶尔相聚
常常相聚
总是相聚
*
10.您多久和家人通一次语音电话或视频？
从不通讯
很少通讯
偶尔通讯
常常通讯
总是通讯
*
11.您多久和朋友聚一次？
从不相聚
很少相聚
偶尔相聚
常常相聚
总是相聚
*
12.您多久和朋友通一次语音电话或视频？
从不通讯
很少通讯
偶尔通讯
常常通讯
总是通讯
*
13.您多久去邻居家串门一次？
从不串门
很少串门
偶尔串门
常常串门
总是串门
*
14.您多久参加一次团体、俱乐部或组织的会议或活动？
从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
*
15.您多久参加一次宗教或其他精神信仰活动？
从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
*
16.您多久参加一次社区活动？
从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
*
17.您多久参加一次志愿者活动？
从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
*
18.您多久外出参加一次文化艺术类活动（如参观博物馆、看电影或戏剧等）？
从不参加
很少参加
偶尔参加
常常参加
总是参加
五、孤独感
UCLA孤独感量表
测验说明：请仔细阅读以下的20道题目并根据自己实际情况进行作答。每个条目有4级程度评分：（4）我常常有此感觉，（3）我有时有此感觉，（2）我很少有此感觉，（1）我从未有此感觉。请您根据真实情况选择对应的选项。
*
1.您常感到与周围人的关系和谐吗？
从不
很少
有时
一直
*
2.您常感到缺少伙伴吗？
从不
很少
有时
一直
*
3.您常感到没人可以信赖吗？
从不
很少
有时
一直
*
4.您常感到寂寞吗？
从不
很少
有时
一直
*
5.您常感到属于朋友们中的一员吗？
从不
很少
有时
一直
*
6.您常感到与周围的人有许多共同点吗？
从不
很少
有时
一直
*
7.您常感到与任何人都不亲密了吗？
从不
很少
有时
一直
*
8.您常感到您的兴趣和想法与周围的人不相同吗？
从不
很少
有时
一直
*
9.您常感到想要与人来往，结交朋友吗？
从不
很少
有时
一直
*
10.您常感到与人亲近吗？
从不
很少
有时
一直
*
11.您常感到被人冷落吗？
从不
很少
有时
一直
*
12.您常感到您与别人来往毫无意义吗？
从不
很少
有时
一直
*
13.您常感到没有人很了解您吗？
从不
很少
有时
一直
*
14.您常感到与别人隔开了吗？
从不
很少
有时
一直
*
15.您常感到当您愿意时就能找到伙伴吗？
从不
很少
有时
一直
*
16.您常感到有人真正了解您吗？
从不
很少
有时
一直
*
17.您常感到羞怯吗？
从不
很少
有时
一直
*
18.您常感到有人围着您但并不关心您吗？
从不
很少
有时
一直
*
19.您常感到有人愿意与您交谈吗？
从不
很少
有时
一直
*
20.您常感到有人值得您信赖吗？
从不
很少
有时
一直
六、躯体衰弱
FRAIL量表
说明：本量表为躯体衰弱评估量表，请您根据自身实际情况作答。
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1.一周内，多数时间（≥3天）您是否觉得需要努力或不能去完成日常做的事情了
是
否
*
2.在不用任何辅助工具和/或不用及他人帮助的情况下，中途不休息爬一层楼梯有困难
是
否
*
3.在不用任何辅助工具和/或不用他人帮助的情况下，走完一个街区（500米）较困难
是
否
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4.医生是否曾经告诉您存在5种及以上如下疾病？包括高血压、糖尿病、急性心脏病发作、脑卒中、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等
是
否
*
5.在1年或更短时间内出现非刻意体重下降≥5%或4.5kg
是
否
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