中老年人群的心理与健康行为问卷调查(B卷)

1.对参与本研究的邀请: 我们想邀请您参加一项大约30分钟的匿名在线调查。

本知情同意书提供给您一些信息帮助您决定是否参与此项调查。请您仔细阅读,如有任何疑问请向研究者提出。 您参加本项研究是完全自愿的。

2.为什么进行这项研究? 

通过问卷调查的方法,了解中老年人群的心理及健康相关行为的概况,为“健康中国”战略的推进提供依据。 

3.哪些人将被邀请参加这项研究? 

本研究的纳入标准是:

①年龄≥45岁;

②具有中华人民共和国国籍;

③中国常住人口(年外出时间≤1个月);

④可自行完成或在调查员帮助下完成网络问卷调查;

⑤能够了解问卷每个条目所表达的含义。

本研究的排除标准: 

①神志不清、精神异常者;

②具有认知功能障碍者;

③正在参加其他类似研究课题者或曾经参加过往年调查者;

④不愿参加本研究者。

4.参与本项研究的风险是什么? 

问卷调查个别问题可能会让您感觉不舒服或涉及隐私。 

5.参与本项研究的获益是什么? 

您将有机会获得项目组送出的小礼品,此外您对调查内容的看法,将有助于我们了解居民的心理状况和健康相关行为状况。

6.是否一定要参加并完成本项研究? 

您是否参加这项研究完全是自愿的,您可以拒绝或在任何时间退出本次研究。我们非常希望您能接受本次调查。

7.我的信息会保密吗? 

本研究将严格按照国家《统计法》对数据进行管理和使用,您填写的信息和资料会受到严格保密。研究数据仅供学术使用,研究结果发表时,不会披露您个人的任何资料,也不会对您个人产生不利影响。 

8.如果我有问题或困难,该与谁联系? 

如果您有与本研究相关的任何问题,可随时联系本研究的协调人姚依松,联系方式:1240017309@qq.com。 


我已经阅读了本知情同意书。 我有机会提问而且所有问题均已得到解答。 我理解参加本项研究是自愿的。 我可以选择不参加本项研究,或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复。

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1.
您的ID
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2.
 您的性别
*
3.
您的出生日期
*
4.
您的最高文化程度是
未接受过正规教育
小学
初中
中专
高中
大专
大学本科
研究生
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5.
请选择民族
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6.
近三个月内,您是否独居
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7.
您的身高(公分/厘米/cm)
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8.
您的体重(公斤/kg)
*
9.
近三个月,您的家庭常住地
城镇
农村
*
10.
您的家庭类型
夫妻家庭(只有夫妻两人组成的家庭)
核心家庭(由父母和未婚子女组成的家庭)
主干家庭(父母和已婚子女组成的家庭)
联合家庭(父母和两对以上已婚子女组成的家庭或兄弟姐妹结婚后不分家的家庭)
单亲家庭(由离异、丧偶或未婚的单身父亲或母亲及其子女或领养子女组成的家庭)
丁克家庭(是指由夫妇两人组成的自愿不生育家庭)
隔代家庭(只有祖孙两代人的家庭家庭中因为一些原因父母离开了这个家庭)
单身家庭(到了结婚的年龄不结婚或离婚以后不再婚而是一个人生活的家庭)
其他形式的家庭(包括重组家庭、同居家庭、同性恋家庭等)
*
11.
您目前的职业状态
在职
离退休
无固定职业(自由职业)
失业/待业或无业
其他(请注明)
*
12.
您每周工作的时长
30h以内
31-35h
36-40h
41-45h
46-50h
51-55h
56-60h
61-65h
66-70h
超过70h
*
13.
您家庭每个月的人均月收入(元)
≤1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-6000元
6001-9000元
9001-12000元
12001-15000元
≥15001元
*
14.
您最近三个月的居住地
*
15.
您是否经医生确诊过以下疾病最少选择1项】
高血压
血脂异常(高血脂或低血脂)
心脏病(如冠心病/充血性心力衰竭等)
糖尿病或血糖升高(包括糖耐量异常和空腹血糖升高)
脑血管病(包括脑梗死和脑出血)
肾脏疾病(不包括肿瘤或癌症)
肝脏疾病(除脂肪肝、肿瘤或癌症外)
结核病
颈/腰椎病
关节炎(包括类风湿)或风湿病
乳腺疾病
生殖系统疾病
前列腺疾病
泌尿系统疾病
青光眼/白内障
癌症等恶性肿瘤(不包括轻度皮肤癌)
老年痴呆症
骨质疏松
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
过敏性鼻炎
其他慢性肺部疾病如慢性支气管炎/肺气肿、肺心病等其他呼吸道疾病(不包括肿瘤或癌症)
精神系统疾病
胃部疾病或其他消化系统疾病(不包括肿瘤或癌症)
帕金森氏症
耳聋
其他慢性疾病(请注明)
*
16.
您目前医疗费用的承担方式
城乡居民基本医疗保险
职工基本医疗保险
商业健康保险
无基本医疗保险 / 未参保
*
17.
您的户口性质
非农业
农业
*
18.
您的婚姻状况
未婚(单身)
未婚(非单身)
已婚(包括初婚有配偶、再婚有配偶、复婚有配偶)
离异
丧偶
*
19.
您的子女数量(个)
0
1
2
≥3
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20.
您的是否有60周岁
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21.
您是否为随迁人员
问卷星提供技术支持
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