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高一新生家庭与学生情况调查表
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欢迎填写本调查表，本次收集的信息仅用作班主任了解学生，不会对外公开，绝对保护您的隐私，请您如实填写。
*
1.
学生姓名
*
2.
初中毕业学校
*
3.
家庭地址
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4.
父母姓名及联系方式
*
5.
如联系不上父母，春城的紧急联系人及电话
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6.
主要抚养人
父母共同
母亲为主
父亲为主
祖辈照看
其他
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7.
是否有意向担任家委
愿意正式加入家委会
可临时帮忙，不长期任职
精力有限，无法参加
*
8.
您的职业是
*
9.
您和孩子的关系如何
【
最多
选择3项】
跟朋友一样 孩子对我无话不谈
经常冷战或者不说话
大部分时候挺好的 但孩子有小心思和秘密不让我知道
经常吵架
孩子大部分时候听话
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10.
假期手机平板管理方式
严格定时管控
口头提醒
放任自由
*
11.
孩子对手机等电子产品依赖程度
不依赖
一般
严重
*
12.
初中整体成绩层级
上游
中上
中等
中下
下游
*
13.
优势学科
*
14.
薄弱学科
15.
薄弱原因
*
16.
暑假是否预习高一内容
系统预习
随便翻翻
未预习
*
17.
孩子性格
外向活泼
内敛慢热
敏感多虑
脾气易急躁
其他
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18.
孩子情绪状态
情绪稳定
偶尔低落可自愈
经常烦躁压抑
易崩溃爱哭
*
19.
孩子有无重大疾病、慢性病、过敏、不适宜剧烈运动、既往心理情绪问题（有特殊情况未告知后果自负）
无
有
*
*
20.
初中是否担任班干部
是
否
*
21.
担任何种班干部以及担任时长
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22.
家庭有无特殊情况(如单亲，离异，留守儿童，孤儿，特困，残疾等)
否
是
*
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