DSM-IV 注意力测评量表-7

为保证老师更加准确了解学员状态，请家长如实填写。
*
基本信息：
儿童姓名：
儿童姓名：
性别：
性别：
出生日期：
出生日期：
家长联系方式:
家长联系方式:
注意力
*
1. 学习、做事时不注意细节，出现粗心大意的错误
无
偶尔
常常
总是
*
2.在学习时很难保持注意力集中(注：5-7岁注意力集中时间不足15分钟，7-10岁不足20分钟，10-12岁不足30分钟）
无
偶尔
常常
总是
*
3.别人对他讲话时好像没在听或没听见
无
偶尔
常常
总是
*
4.做作业或完成任务时虎头蛇尾，不能始终按要求做事
无
偶尔
常常
总是
*
5.很难组织好分配给他的任务或活动
无
偶尔
常常
总是
*
6.不愿意做需要持续用脑的事情
无
偶尔
常常
总是
*
7.把学习、生活必须的东西弄丢
无
偶尔
常常
总是
*
8.容易因外界刺激而分心
无
偶尔
常常
总是
*
9.忘记分配的任务
无
偶尔
常常
总是
*
10.坐不住，手脚动作多或身体扭来扭去
无
偶尔
常常
总是
多动
*
11.在教室或其他需要静坐的场合离开座位
无
偶尔
常常
总是
*
12.在不该动的场合乱跑（中学生有主观上坐不住的感觉）
无
偶尔
常常
总是
*
13.在休闲活动中很难保持安静
无
偶尔
常常
总是
*
14.忙忙碌碌、精力充沛
无
偶尔
常常
总是
冲动
*
15.说话过多
无
偶尔
常常
总是
*
16.在问题没说完时抢答
无
偶尔
常常
总是
*
17.很难按顺序等候
无
偶尔
常常
总是
*
18.打扰别人
无
偶尔
常常
总是
*
19.睡眠勾选以下存在的睡眠问题【多选题】
入睡慢
常做梦
多梦话
睡中多动
以上全无
*
20.睡眠勾选以下存在的睡眠问题【多选题】
早醒
惊醒或多醒
睡时短
偶尔尿床
以上全无
*
21.请勾选孩子平时最突出的表现【多选题】
上课走神发呆
上课小动作多
常忘记老师布置的事情
作业拖拉效率低
作业马虎正确率低
做事情不持久
情绪急躁
说话过多
不能和小朋友良好交往
书写潦草太用力
记忆力不良
易疲倦
问卷星提供技术支持
举报