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死亡病例关键护理行为记录量化核查清单
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1.逐项核查，按实际扣分项填写对应得分，得分不可超过本大类满分；
2.存在缺项、记录错误、流程缺失等问题，请在对应备注栏写明扣分原因；
3.全部项目完成后自动生成总分、记录完整率；
4.总分满分 100 分。
*
1.
科室：
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2.
姓名：
*
3.
住院号：
4.
一、体温单：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征绘制规范、记录完整，时间节点准确；出入量、体重、大便、特殊标识等项目无缺项、错项（满分8分）
1
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5
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8
生命体征数值、绘制错误，每处扣 1 分，扣完为止；
生命体征数值、绘制错误，每处扣 1 分，扣完为止；
过敏药物缺项，扣 2 分；
过敏药物缺项，扣 2 分；
身高、体重、大小便、出入量、特殊标记缺项，每项扣 1 分；
身高、体重、大小便、出入量、特殊标记缺项，每项扣 1 分；
入院、出院、手术、分娩、死亡等特殊标识漏标、错标，扣 3 分；
入院、出院、手术、分娩、死亡等特殊标识漏标、错标，扣 3 分；
疼痛评分漏项，每处扣 1 分，扣完为止。
疼痛评分漏项，每处扣 1 分，扣完为止。
5.
二、入院评估单：含过敏史、既往史等核心信息，完成跌倒、压疮等风险评估，项目齐全、填写规范（满分5分）
1
2
3
4
5
过敏史、既往史等核心项目缺项，每项扣 2 分，扣完为止；
过敏史、既往史等核心项目缺项，每项扣 2 分，扣完为止；
跌倒、压疮风险评估未开展扣 3 分，评估结果与实际不符扣 2 分；
跌倒、压疮风险评估未开展扣 3 分，评估结果与实际不符扣 2 分；
内容与其他病历记录矛盾，扣 2 分；
内容与其他病历记录矛盾，扣 2 分；
非核心项目缺项，每项扣 1 分，扣完为止。
非核心项目缺项，每项扣 1 分，扣完为止。
6.
三、高风险评估量表（动态评估）：压疮、跌倒、非计划拔管等风险量表按频次动态评估，等级判定准确，预警、干预及效果评价记录完整（满分6分）
3
4
6
未按规定频次动态评估，扣 4 分；
未按规定频次动态评估，扣 4 分；
风险等级判定与病情不符，扣 3 分；
风险等级判定与病情不符，扣 3 分；
患者出现病情变化未及时评估，扣 4 分；
患者出现病情变化未及时评估，扣 4 分；
护理措施落实记录不全面，扣 3 分。
护理措施落实记录不全面，扣 3 分。
7.
四、护理记录单：危重症生命体征、意识、瞳孔、出入量等记录及时连贯；病情变化、处置措施、医师反馈记录完整，逻辑一致（满分15分）
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3
4
6
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记录频次不达标，每缺 1 次扣 2 分，扣完为止；
记录频次不达标，每缺 1 次扣 2 分，扣完为止；
生命体征、意识、瞳孔、出入量等缺项，每项扣 2 分；数据与实际不符，扣 3 分；
生命体征、意识、瞳孔、出入量等缺项，每项扣 2 分；数据与实际不符，扣 3 分；
记录不及时、时间逻辑混乱，扣 2 分；
记录不及时、时间逻辑混乱，扣 2 分；
病情异常未上报、无处置及医师反馈，每项扣 3 分；
病情异常未上报、无处置及医师反馈，每项扣 3 分；
8.
五、医嘱执行单：长期、临时医嘱执行时间记录完整，无漏执行、延迟执行；抢救口头医嘱按要求及时补录，高危用药核对记录齐全（满分5分）
2
3
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执行时间错误、无故延迟执行，扣 2 分；
执行时间错误、无故延迟执行，扣 2 分；
医嘱漏执行、未执行，扣 3 分；
医嘱漏执行、未执行，扣 3 分；
执行记录与医嘱内容不一致，扣 2 分；
执行记录与医嘱内容不一致，扣 2 分；
抢救口头医嘱未按时补录，扣 3 分。
抢救口头医嘱未按时补录，扣 3 分。
9.
六、安全告知：入院、高危操作等环节告知记录完整，含告知内容、对象、时间、双方确认签字（满分6分）
2
3
4
6
关键环节未告知、无书面记录，扣 3 分；
关键环节未告知、无书面记录，扣 3 分；
无家属或患者签字确认，扣 2 分；
无家属或患者签字确认，扣 2 分；
告知记录与实际不符，扣 2 分。
告知记录与实际不符，扣 2 分。
10.
七、交接单：交接记录完整，病情、治疗、护理、风险、管道、特殊事项记录清晰，交接时间准确（满分6分）
2
4
6
病情、风险、管道等内容缺项，每项扣 2 分，扣完为止；
病情、风险、管道等内容缺项，每项扣 2 分，扣完为止；
交接时间偏差大且未注明原因，扣 2 分；
交接时间偏差大且未注明原因，扣 2 分；
危重及特殊护理事项未重点交接，扣 2 分；
危重及特殊护理事项未重点交接，扣 2 分；
记录混乱、信息缺失，扣 2 分。
记录混乱、信息缺失，扣 2 分。
11.
八、输血记录：输血前评估、知情告知、双人核对、输注观察、不良反应处置、结束观察等全流程记录规范完整（满分6分）
2
3
4
6
无双人核对记录，扣 3 分；
无双人核对记录，扣 3 分；
输注速度、生命体征观察记录缺项，每项扣 2 分；
输注速度、生命体征观察记录缺项，每项扣 2 分；
出现不良反应无处置、观察记录，扣 3 分；
出现不良反应无处置、观察记录，扣 3 分；
输血起止时间记录错误，扣 2 分。
输血起止时间记录错误，扣 2 分。
12.
九、手术相关表单：包含术前访视单、术中手术护理记录单、术后访视单；术前评估、准备、宣教，术中配合、交接，术后观察、并发症防控记录齐全（满分8分）
2
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6
8
术前访视单缺项、无评估、宣教记录，每项扣 2 分；
术前访视单缺项、无评估、宣教记录，每项扣 2 分；
手术护理记录单内容不全、操作、用物记录缺失，扣 3 分；
手术护理记录单内容不全、操作、用物记录缺失，扣 3 分；
术中交接记录不全，扣 2 分；
术中交接记录不全，扣 2 分；
未完成术后访视、访视记录空白，扣 3 分；
未完成术后访视、访视记录空白，扣 3 分；
术后切口、管道、并发症观察记录缺失，每项扣 2 分。
术后切口、管道、并发症观察记录缺失，每项扣 2 分。
13.
十、护理计划：结合病情、风险制定个性化护理计划，随病情动态调整，措施有落实、有效果评价（满分6分）
2
3
4
6
未制定护理计划，扣 3 分；
未制定护理计划，扣 3 分；
计划与病情、风险不匹配，扣 2 分；
计划与病情、风险不匹配，扣 2 分；
病情变化后未动态调整计划，扣 3 分；
病情变化后未动态调整计划，扣 3 分；
护理措施与患者情况不符，无落实记录、无效果评价，扣 2 分。
护理措施与患者情况不符，无落实记录、无效果评价，扣 2 分。
14.
十一、健康宣教：疾病、用药、饮食、活动、风险防范等宣教内容贴合实际，记录完整，体现宣教对象与效果（满分6分）
2
3
4
6
未开展宣教、无记录，扣 3 分；
未开展宣教、无记录，扣 3 分；
宣教内容不全、与患者情况不符，每项扣 2 分；
宣教内容不全、与患者情况不符，每项扣 2 分；
无宣教效果评价，扣 2 分。
无宣教效果评价，扣 2 分。
15.
十二、出院评估及指导：完成出院综合评估，用药、康复、饮食、复查、随访、应急注意事项等指导记录完整，有知晓确认（满分5分）
2
4
无出院指导评估记录，扣 2 分；
无出院指导评估记录，扣 2 分；
出院指导内容缺项，每项扣 2 分；
出院指导内容缺项，每项扣 2 分；
指导内容与患者不符，扣 2 分；
指导内容与患者不符，扣 2 分；
16.
十三、抢救、临终及死亡专项记录：抢救时间、用药、操作、生命体征、转归记录完整；临终护理、人文关怀、死亡体征、家属沟通记录准确无矛盾（满分12分）
3
6
9
12
抢救时间、措施、用药记录缺失或与其他文书、医生抢救记录矛盾，每项扣 3 分；
抢救时间、措施、用药记录缺失或与其他文书、医生抢救记录矛盾，每项扣 3 分；
抢救过程生命体征、病情记录断档，扣 3 分；
抢救过程生命体征、病情记录断档，扣 3 分；
临终护理、疼痛护理、人文关怀无记录，扣 3 分；
临终护理、疼痛护理、人文关怀无记录，扣 3 分；
死亡时间、瞳孔、生命体征记录相互矛盾，扣 3 分；
死亡时间、瞳孔、生命体征记录相互矛盾，扣 3 分；
无家属沟通、临终确认记录，扣 3 分。
无家属沟通、临终确认记录，扣 3 分。
17.
十四、文书整体质控：全部护理文书客观真实、书写规范、按时完成，与医疗病程、医嘱核心信息一致，无错字、逻辑冲突（满分6分）
1
2
3
4
5
6
记录主观臆断、内容不客观，扣 2 分；
记录主观臆断、内容不客观，扣 2 分；
未按时限完成记录、术语或文字错误，每处扣 1 分；
未按时限完成记录、术语或文字错误，每处扣 1 分；
护理文书与医疗记录核心信息冲突，每项扣 2 分。
护理文书与医疗记录核心信息冲突，每项扣 2 分。
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18.
本次核算总分
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19.
记录完整率
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