老年残疾人需求调查问卷

敬爱的居民朋友：

您好！我们是南托街道民政社工站的工作人员，为了解辖区内老年残疾人的基本生活情况，更好地为大家提供服务，特进行此次需求调查。请您根据实际情况填写下列问题，所有答案并无对错之分，只用于统计，我们将会对问卷资料严格保密，非常感谢您的配合！（此问卷可由家属代填）

南托街道民政社工站

2025年5月10日
1.您的年龄？岁*
*
2.您的性别
A.男
B.女
*
3.您的残疾类别?
A.视力残疾
B.听力残疾
C.言语残疾
D.智力残疾
E.肢体残疾
F.精神残疾
G.多重残疾
*
4.您的残疾等级是?
A.一级
B.二级
C.三级
D.四级
*
5.您目前生活自理能力如何?
A.完全自理
B.需他人部分帮助
C.完全依赖他人帮助
*
6.您现在康复治疗的方式有哪些?【多选题】
A.住院康复
B.家庭康复
C.小区康复
D.康复机构
E.定期体检
F.暂时没有
*
7.您日常的文化娱乐活动有哪些?【多选题】
A.读书看报
B.看电视、听广播
C.书法绘画
D.唱歌
E.上网
F.下棋打牌
G.其他
H.无
*
8.您是否愿意扩大自己的人际交往圈?
A.很愿意
B. 不愿意
C. 无所谓
D.非常不愿意
*
9.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益?【多选题】
A.入户探访
B.心理辅导
C.日间照顾
D.文娱活动
E.健康咨询
F.支持小组
G.康复理疗
H.辅助性就业
I. 亲子培训
J.辅具适配
K.医疗救助
L.健康知识讲座
M.家政服务
N.托养服务
O.政策照顾
P.职业技能培训
*
10.您对社区及周边的无障碍设施和服务满意吗?
A.很满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
对于这次问卷调查您还有哪些意见和建议?
问卷星提供技术支持
举报