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健康自我管理活动问卷调查
录音中...
尊敬的先生/女士：您好！为了更好地了解居民的健康自我管理现状，帮助您提升健康水平和生活质量，我们特开展本次匿名问卷调查。本问卷仅用于健康数据分析与服务改进，所有信息将严格保密。请您根据自身实际情况，用大约5分钟时间填写以下内容。感谢您的支持与配合！填写说明：请在符合您情况的选项上打“√”，或在横线上填写相应内容。
一、基本信息（用于统计分析，绝对保密）
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
18岁以下
18–30岁
31–45岁
46–60岁
61岁及以上
*
3.
您的职业
学生
企事业单位职员
自由职业者
退休人员
其他
*
4.
其他职业请注明
*
5.
您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
6.
您目前居住的地区类型
城市
乡镇
农村
二、健康状况自评
*
7.
您认为您目前的总体健康状况如何
非常好
良好
一般
较差
很差
*
8.
您是否患有以下慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
慢性呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
关节炎/骨质疏松
无慢性病
其他
*
9.
其他慢性病请注明
*
10.
过去一年中，您平均每年去医院就诊次数约为
从不就诊
1–2次
3–5次
6次及以上
三、健康自我管理行为
*
11.
您是否定期进行健康体检
每年一次
每两年一次
不定期
从不体检
*
12.
您是否主动监测自己的身体指标（如血压、血糖、体重、心率等）
经常监测
偶尔监测
从不监测
*
13.
您平均每周进行中等强度体育锻炼（如快走、慢跑、骑车等）的时间约为
少于30分钟
30–150分钟
150–300分钟
超过300分钟
*
14.
您的日常饮食习惯倾向于
均衡营养，少油少盐
偏好高油、高糖、高盐食物
饮食不规律
素食为主
其他
*
15.
其他饮食习惯请注明
*
16.
您是否吸烟
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
17.
您是否饮酒
从不饮酒
社交场合偶尔饮酒
每周饮酒1–2次
几乎每天饮酒
*
18.
您平均每晚睡眠时间约为
少于5小时
5–6小时
7–8小时
超过8小时
*
19.
您是否使用手机App、智能手环、健康日记等方式记录健康数据
是
否
*
20.
使用的健康记录工具类型
*
21.
当身体出现不适时，您的第一反应通常是
自行查阅资料并观察
服用常备药
咨询医生或前往医疗机构
忽略症状，继续日常活动
*
22.
您是否参加过健康讲座、健康课程或社区健康促进活动
经常参加
偶尔参加
从未参加
四、健康知识与支持
*
23.
您获取健康知识的主要渠道是
【多选题】
医疗机构/医生
互联网（如微信公众号、健康网站）
电视/广播/报纸
社区宣传栏/传单
家人朋友推荐
其他
*
24.
其他健康知识渠道请注明
*
25.
您是否希望获得以下健康支持服务
【多选题】
个性化健康计划（如饮食、运动建议）
慢性病管理指导
心理健康咨询
健康风险评估工具
在线医生咨询
健康社群交流平台
其他
*
26.
其他健康支持服务请注明
五、开放性问题（选填）
27.
您在进行健康自我管理时遇到的最大困难是什么
28.
您希望社区或相关机构提供哪些具体的健康服务或活动
评价对象得分
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