青岛市继续医学教育项目“重症床旁护理超声操作技术培训班”报名表

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
身份证号码
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5.
学历
大学专科
大学本科
研究生及以上
其他
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6.
科室
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7.
专业
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8.
职务
无
护士长
主任
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9.
职称
护师
主管护师
副主任护师
主任护师
住院医师
主治医师
副主任医师
主任医师
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10.
电话
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11.
邮箱
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12.
邮寄地址
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13.
是否住宿（住宿需个人自己预定）
是（离医院较近酒店：青岛福州路樱花小镇亚朵酒店 地址：青岛市北区同安路5号 住宿价格：700元/间，含自助早餐。 联系人：王贵运13734311217 注：需收取一晚房费为押金，如提前取消预订，请提前一天联系酒店负责人，超过当天中午12点或者预定当日未抵店，酒店将收取首晚房费）
否
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14.
是否需要学分
是（二类学分）
否
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