亲爱的同学：
你好！为了真实了解你近期的心理状态与困惑，以便学校和老师日后更好地开展心理健康教育工作，促进你们的健康成长，请你参与本次心理健康状况的问卷调查。老师会对你的作答内容严格保密，请不要有任何顾虑。
下面是有关你最近一个月的状态问题，请仔细阅读每一道题目，然后根据自己的实际情况认真回答。每个题目都没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题目上过多思考。每个题目后有五个等级供你选择，用1-5表示程度由低到高，请选择最符合你状况的一个等级，其中：
(1）从无：从来没有过这种情况。
(2）轻度：一周大约有1次左右这种情况。 (3）中度：一周大约有3次左右这种情况。
(4）偏重：一周大约有5次左右这种情况。
(5）严重：几乎每天都有这种情况。
我们承诺对你的作答内容严格保密，此结果仅由班主任和心理老师查看，用于科学评估。请你务必独立完成，不要遗漏任何题目。谢谢你的参与！
