8-18 青少年诊疗包1（完整版）

1.
姓名：         身高：厘米（cm）        体重：  公斤（kg）*
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的出生日期：
*
4.
您是独生子女吗
是
否
5.
您家里有几个孩子    您排行第 *
6.
您今年读几年级？年级*
*
7.
您目前学习状态？
在读
休学/休养
退学/辍学
在职，工作中
失业
在职，休假中
*
8.
父亲文化程度和职业种类
*
9.
母亲文化程度和职业种类
*
10.
请输入您的身份证号码：
*
11.
您的联系电话：
*
12.
您目前（最近2周内）是否有下列心身健康问题？【多选题】
自笑
自言自语
不开心，莫名哭，情绪低落
控制不住地高兴、兴奋
情绪波动、不稳定，时高时低
反复想或者重复动作
注意力不集中
紧张、不安、坐立不定
恐惧
急躁、总是发火、烦躁
奇怪的行为或者想法
怀疑
不愿去上学
发呆
手/腿/脚颤抖、抖动，控制不住
多动
冲动
健忘，记性差
自杀想法、行为
失眠
自伤想法、行为
无
其他，请填写
*
13.
您最早出现上述不适大约是在何时？请尽量回忆到年份和月份，日期可以忽略，如果记不清日期，请填写1号。
*
14.
您最早因为上述不适去寻求帮助大约是在何时？请尽量回忆到年份和月份，日期可以忽略，如果记不清日期，请填写1号。
*
15.
您最早因为上面提到的不适去寻求帮助的形式包括：【多选题】
看精神科医生
做心理咨询和治疗
看医生（不是精神科医生）
看中医
看民间灵士
其他，请填写
无
*
16.
您最早去哪里看的精神科医生？
精神专科医院，如精神卫生中心
儿童/儿科医院的精神科/心理科/儿保科
综合性医院的精神科或者心理科
其他
*
17.
您最早去哪里做的心理咨询和治疗？
精神专科医院，如精神卫生中心
综合性医院的精神科或心理科
儿童/儿科医院的精神科/心理科/儿保科等
社会心理机构
其他，请填写
*
18.
您最早去看的科室医生是：
消化科
内分泌科
神经科
心内科
呼吸科
内科
其他，请填写
*
19.
您既往有无疾病(心脏病、高血压、糖尿病、肝炎、肺结核等) ？如果有请在下面填写，没有则填写无
*
20.
您既往做过何种手术？如果有请在下面填写，没有则填写无
*
21.
您既往对哪些食物或药物等过敏？ 如果有请在下面填写，没有则填写无
*
22.
您的父母家族中有人患有精神疾病吗？
是
否
23.
请写出他/她与您的关系、患有的精神疾病种类：*
他/她是您的：         他/她患有:
*
24.
年幼时，您是否经常患有过敏性疾病？【多选题】
没有
过敏性哮喘
过敏性鼻炎
过敏性皮炎，如湿疹
过敏性紫癜
其他，请填入
*
25.
年幼时，您是否经常有呼吸道系统疾病？【多选题】
没有
感冒
扁桃腺发炎
哮喘
其他，请填写
*
26.
年幼时，您是否经常有胃肠道不适？【多选题】
没有
吃得少
腹痛
呕吐
便秘
腹泻
厌食
缺铁性贫血
其他，请填写
*
27.
年幼时，您是否患有神经系统疾病？【多选题】
没有
脑外伤
脑炎（包括各种病毒性和细菌性脑炎）
脑瘫（出生时或幼年早期）
癫痫
半侧或部分肢体活动不灵活
其他，请填写
*
28.
年幼时您是否还患有其他重要的身体疾病？
没有
有，请填写
*
29.
最近2年，您是否经常患有某种身体疾病，或患有某种较严重的身体疾病？【多选题】
没有
有，经常患有的身体疾病是
有，患有较严重的身体疾病是
*
30.
您的母亲怀孕时是否有过身体疾病或者精神心理疾病？
无
有
*
31.
您的母亲怀孕时是否患有下列身体疾病？【多选题】
高血压
内分泌疾病，如糖尿病、甲亢等
神经系统疾病，如癫痫等，请填写
血液系统疾病，如贫血等，请填写
其他，请填写
*
32.
您的母亲怀孕时是否存在精神心理健康问题？【多选题】
抑郁症
焦虑症
睡眠障碍
精神分裂症
其他，请填写
*
33.
最近一个月，您是否在服用精神类的药物？
否
是
*
34.
近一个月，您正在服用哪些种类的西药？

注：抗抑郁剂包括：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、度洛西汀、文拉法辛、米氮平、曲唑酮、安非他酮、米安色林、伏硫西汀、氯丙咪嗪、麦普替林、阿米替林；

      抗精神病药物包括：利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮、氯丙嗪、氯氮平、舒必利、氨磺必利、帕里哌酮缓释片、帕里哌酮缓释片、哌罗匹隆、布南色林、甲硫哒嗪、氟哌啶醇；

      情绪稳定剂包括：碳酸锂、丙戊酸纳、丙戊酸镁、拉莫三嗪、卡马西平；

      镇静安眠药包括：地西泮（安定）、氯硝西泮、艾司唑仑（舒乐安定）、阿普唑仑（佳静安定）、佐匹克隆、唑吡坦、三唑仑；

    中枢兴奋剂：专注达、择思达【多选题】
抗抑郁剂
抗精神病药物
情绪稳定剂
镇静催眠类药物
中枢兴奋剂
其他，请填写
*
40.
最近2周，您受到以下问题困扰程度？PHQ-9
完全不会几天一半以上的日子几乎每天
做事时提不起劲或只有少许乐趣
做事时提不起劲或只有少许乐趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、很难熟睡或睡太多
入睡困难、很难熟睡或睡太多
感觉疲劳或无精打采
感觉疲劳或无精打采
胃口不好或吃太多
胃口不好或吃太多
觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
很难集中精神于事物，例如阅读报纸或看电视
很难集中精神于事物，例如阅读报纸或看电视
动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度？或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度？或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
*
41.
最近2周，您受到以下问题困扰程度？PHQ-9
毫无困难有点困难非常困难极度困难
如果您在上一题的任何问题选择“是”，这些问题在您工作、照顾家庭事务，或与他人相处上造成了多大的困难？
如果您在上一题的任何问题选择“是”，这些问题在您工作、照顾家庭事务，或与他人相处上造成了多大的困难？
*
42.
最近2周，您受到以下问题困扰程度？GAD-7
完全不会几天一半以上的日子几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
*
43.
您曾经有一段时期与平常的您不一样，请问您在那段时间里有下列表现吗？（MDQ）
是否
1.您感到非常好或非常开心，但其他人认为与您与平时不一样，或者由于特别开心、兴奋而给您带来麻烦?
1.您感到非常好或非常开心，但其他人认为与您与平时不一样，或者由于特别开心、兴奋而给您带来麻烦?
2.您特别容易激动，好指责别人、或与别人争吵或打架?
2.您特别容易激动，好指责别人、或与别人争吵或打架?
3.您比平时更自信?
3.您比平时更自信?
4.您睡觉比平时少，但您并不感到缺乏睡眠？
4.您睡觉比平时少，但您并不感到缺乏睡眠？
5.您比平时更健谈或说话速度特别快?
5.您比平时更健谈或说话速度特别快?
6.您觉得脑子灵活、反应比平时快，或难以减慢您的思维?
6.您觉得脑子灵活、反应比平时快，或难以减慢您的思维?
7.您很容易被周围的事物干扰，注意力很难集中，或者很难专心做一件事?
7.您很容易被周围的事物干扰，注意力很难集中，或者很难专心做一件事?
8.您比平时更加精力充沛?
8.您比平时更加精力充沛?
9.您比平时积极主动，或忙忙碌碌?
9.您比平时积极主动，或忙忙碌碌?
10.您比平时更加乐于社交或外出，如在半夜还给朋友打电话?
10.您比平时更加乐于社交或外出，如在半夜还给朋友打电话?
11.您的性欲比平时强?
11.您的性欲比平时强?
12.您与平时处事的方式不一样，使得他人感到过分、愚蠢，或者太危险了？
12.您与平时处事的方式不一样，使得他人感到过分、愚蠢，或者太危险了？
13.您花钱太多，使自己或家庭陷入困境?
13.您花钱太多，使自己或家庭陷入困境?
*
44.
上一题描述的各种不适是否在同时期发生？（MDQ）
是
否
*
45.
上述这些情况给您造成多大的问题，例如工作、家庭、经济或者司法问题？(MDQ)
没有问题
轻度
中度
严重问题
46.
请填写最近睡眠情况 PSQI
近1个月，晚上上床睡觉通常 点钟。(日期随便选，主要选时间)*
47.
近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。
“≤15分钟”计0分，“16~30分钟”计1分，“31~60分钟”计2分，“≥60分钟”计3分。
*
48.
近1个月，通常早上点起床*
*
49.
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。
*
50.
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
无＜1次/周1-2次/周≥3次/周
a. 入睡困难
a. 入睡困难
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做恶梦
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情
j. 其它影响睡眠的事情
*
51.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
52.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
53.
近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
54.
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
55.
最近2周，您受到以下问题困扰程度？SCARED-Somatic/Panic 13项 （8-18岁填写）
没有或几乎没有部分存在有或经常有
当害怕时会感到呼吸困难
当害怕时会感到呼吸困难
受惊吓时有一种昏厥感
受惊吓时有一种昏厥感
别人说我看上去紧张
别人说我看上去紧张
受惊吓时觉得自己要发疯
受惊吓时觉得自己要发疯
受惊吓时觉得周围事物不真实
受惊吓时觉得周围事物不真实
受惊吓时心跳厉害
受惊吓时心跳厉害
经常发抖
经常发抖
受惊吓时大汗淋漓
受惊吓时大汗淋漓
无缘无故地害怕
无缘无故地害怕
害怕时会有喉咙塞住感
害怕时会有喉咙塞住感
害怕出现焦虑或惊恐发作
害怕出现焦虑或惊恐发作
受惊吓时有一种被上抛的感觉
受惊吓时有一种被上抛的感觉
受惊吓时觉得头晕目眩
受惊吓时觉得头晕目眩
*
56.
最近2周，您受到以下问题困扰程度？SCARED-Generalized Anxiety 9项 （8-18岁填写）
没有或几乎没有部分存在有或经常有
害怕喜欢自己的人
害怕喜欢自己的人
易紧张
易紧张
为成为一个好孩子而担心
为成为一个好孩子而担心
担心某些事情会使自己筋疲力尽
担心某些事情会使自己筋疲力尽
是个“担心虫”
是个“担心虫”
别人说我担心太多
别人说我担心太多
对即将发生的事情担心
对即将发生的事情担心
对自己做事的能力担心
对自己做事的能力担心
对已经发生的事情担心
对已经发生的事情担心
*
57.
最近2周，您受到以下问题困扰程度？SCARED- Separation Anxiety 8项 （8-18岁填写）
没有或几乎没有部分存在有或经常有
不敢在外面过夜
不敢在外面过夜
爸爸妈妈走到哪儿会跟到哪儿
爸爸妈妈走到哪儿会跟到哪儿
害怕独自睡觉
害怕独自睡觉
做关于父母碰到不幸的噩梦
做关于父母碰到不幸的噩梦
做关于自己碰到不幸的噩梦
做关于自己碰到不幸的噩梦
害怕自己单独待在家里
害怕自己单独待在家里
不喜欢离开家
不喜欢离开家
担心不幸的事情会发生在父母身上
担心不幸的事情会发生在父母身上
*
58.
最近2周，您受到以下问题困扰程度？SCARED-Social Phobia 7项 （8-18岁填写）
没有或几乎没有部分存在有或经常有
不喜欢与自己不太熟悉的人在一起
不喜欢与自己不太熟悉的人在一起
与自己不太熟悉的人在一起感到紧张
与自己不太熟悉的人在一起感到紧张
很难与自己不太熟悉的人交谈
很难与自己不太熟悉的人交谈
与不太熟悉的人在一起会感到害羞
与不太熟悉的人在一起会感到害羞
跟别的儿童或成人在一起时感到紧张，当他们看我时我必须做点什么（如：大声朗读、讲话、游戏或体育活动）
跟别的儿童或成人在一起时感到紧张，当他们看我时我必须做点什么（如：大声朗读、讲话、游戏或体育活动）
对参加有许多不熟悉的人在场的聚会、舞会或其他场合感到紧张
对参加有许多不熟悉的人在场的聚会、舞会或其他场合感到紧张
害羞
害羞
*
59.
最近2周，您受到以下问题困扰程度？SCARED-School Phobia 4项（8-18岁填写）
没有或几乎没有部分存在有或经常有
在学校里感到头疼
在学校里感到头疼
在学校里胃疼
在学校里胃疼
担心去上学
担心去上学
害怕上学
害怕上学
*
60.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我偶尔感到悲伤
我经常感到悲伤
我总是感到悲伤
*
61.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我偶尔感到不高兴。
我经常感到不高兴。
我总是感到不高兴。
*
62.
在过我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我能解决遇到的任何问题。
我能解决遇到的部分问题。
我不能解决任何问题。
*
63.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我做任何事情都不会出错。
我做事情偶尔出错。
我做事情经常出错。
*
64.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我做许多事情都有乐趣
我做事情偶尔有乐趣。
我做任何事情都没有乐趣。
*
65.
在过去我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我的表现偶尔像个坏孩子。
我的表现经常像个坏孩子。
我的表现一直都像个坏孩子。
*
66.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我偶尔担心不好的事情会发生。
我经常担心不好的事情发生。
我总是担心不好的事情发生。
*
67.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我喜欢我自己。
我不喜欢我自己。
我恨我自己。
*
68.
在我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
仅有少数不好的事情是我的错。
许多不好的事情都是我的错。
所有不好的事情都是我的错。
*
69.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我没有要伤害自己的想法。
我偶尔想到要自杀。
我经常想到自杀。
*
70.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
偶尔我想哭。
许多日子我都想哭。
我每天都想哭。
*
71.
在我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
偶尔有事情干扰我。
经常有麻烦事情干扰我。
总有麻烦事情干扰我。
*
72.
在过我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我喜欢和人在一起。
我经常不喜欢和人在一起。
我总是不喜欢和别人在一起。
*
73.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我遇到事情很容易拿定主意。
我遇到事情经常拿不定主意。
我遇到事情总是拿不定主意。
*
74.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我长得好看。
我在长相上有点不如意。
我相貌丑陋。
*
75.
在过我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
做学校的作业不是一个大问题。
我常常逼迫自己做学校的作业。
我总是必须逼迫自己做学校的作业。
*
76.
在我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我偶尔感到疲劳。
许多日子我感到疲劳。
我总是感到疲劳。
*
77.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我睡得很好。
晚上我常常睡不好。
每天晚上我都睡不好。
*
78.
在过我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我胃口很好。
我经常不想吃东西。
我总是不想吃东西。
*
79.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我不担心身体会疼痛。
我经常担心身体会疼痛。
我总是担心身体会疼痛。
*
80.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我不感到孤独。
许多时候我感到孤独。
我总是感到孤独。
*
81.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我经常感到上学乐趣。
我偶尔感到上学有趣。
我在学校里从来没有乐趣。
*
82.
在我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我有许多朋友。
我有一些朋友，但我希望我有更多。
我没有朋友。
*
83.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我的学习成绩好。
我的学习成绩没有以前好。
以前我很好的功课现在很差。
*
84.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我像其它孩子一样好。
如果我努力，我可以像其它孩子一样好。
我永远不会像其它孩子那样好。
*
85.
我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我确定有人爱我。
我不知道是否有人爱我。
没有人真正地爱我。
*
86.
在我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我通常会照吩咐的去做。
大多数时候我不会照吩咐的去做。
我从来不会照吩咐的去做。
*
87.
在我们想了解你的一些想法或感受。下面有一些问题是问你在过去两周的感觉和想法。请根据自己的感觉和想法选择最符合自己的一项。（CDI）
我与人相处得好。
我有时和别人发生矛盾。
我总是和别人发生矛盾。
*
88.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
1.被人误会或错怪
1.被人误会或错怪
*
91.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
2.受人歧视冷遇
2.受人歧视冷遇
*
94.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
3.考试失败或者不理想
3.考试失败或者不理想
*
97.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
4.与同学或者好友发生纠纷
4.与同学或者好友发生纠纷
*
100.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
5.生活习惯(饮食、休息等)明显变化
5.生活习惯(饮食、休息等)明显变化
*
103.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
6.不喜欢上学
6.不喜欢上学
*
106.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
7.恋爱不顺利或失恋
7.恋爱不顺利或失恋
*
109.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
8.长期远离家人不能团聚
8.长期远离家人不能团聚
*
112.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
9.学习压力重
9.学习压力重
*
115.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
10.与老师关系紧张
10.与老师关系紧张
*
118.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
11.本人患急/重病
11.本人患急/重病
*
121.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
12.亲友患急/重病
12.亲友患急/重病
*
124.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
13.亲友死亡
13.亲友死亡
*
127.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
14.被盗或丢失东西
14.被盗或丢失东西
*
130.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
15.当众丢面子
15.当众丢面子
*
133.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
16.家庭经济困难
16.家庭经济困难
*
136.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
17.家庭内部有矛盾
17.家庭内部有矛盾
*
139.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
18.预期的评选(如三好学生)落空
18.预期的评选(如三好学生)落空
*
142.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
19.受批评或处分
19.受批评或处分
*
145.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
20.转学或休学
20.转学或休学
*
148.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
21.被罚款
21.被罚款
*
151.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
22.升学压力
22.升学压力
*
154.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
23.与人打架
23.与人打架
*
157.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
24.遭父母打骂
24.遭父母打骂
*
160.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
25.家庭给你施加学习压力
25.家庭给你施加学习压力
*
163.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
26.意外惊吓，事故
26.意外惊吓，事故
*
166.
在过去6个月内，您是否发生过下列事件？
未发生发生过
27.如有其他事件，请说明
27.如有其他事件，请说明
*
169.
你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为？请根据你自身的实际情况，选择自伤行为的频率。

     【说明】: 自我伤害行为是指自己伤害自己身体的行为。主要包括切割，伤害性搔抓，烫烧，啃咬， 非运功性或娱乐性地击打，扎伤身体，拔头发，用力啃咬指甲或伤害指甲，刺伤身体，撞头，服用非法药物，过量服用药物，服用小剂量药物（不是为了治病），吞下或喝下不能吃的东西，试图打断骨头等。
实施了自我伤害行为，但并不是想自杀
是否
你是否尝试过非自杀性自伤
你是否尝试过非自杀性自伤
*
170.
请选择你的非自杀性自伤行为频率
实施了自我伤害行为，但并不是想自杀
从未有过1-5次每月1次每周1次
① 过去1月中你有几次？
① 过去1月中你有几次？
② 过去6月中你有几次？
② 过去6月中你有几次？
③ 过去1年中你有几次？
③ 过去1年中你有几次？
④ 1年前你有几次？
④ 1年前你有几次？
*
171.
你是否曾经做过自杀的尝试？
否
是
*
172.
如果有，请在以下相应时间段内标明次数：
在过去1个月中：
在过去1个月中：
在过去6个月中：
在过去6个月中：
在过去1年中：
在过去1年中：
在1年之前：
在1年之前：
*
173.
你是否在故意自伤后去医院急诊或门接受过治疗？（如缝合伤口，伤口敷药等）
否
是
*
174.
过去1年中你因故意自伤就诊多少次？
*
175.
你是否因为故意自伤而住院治疗过？
否
是
*
176.
过去1年中你因故意自伤在医院住院治疗过几次？
*
208.
下面共15种疾病症状，请您回想在过去一个月内您是否出现过这些症状，进行选择 PHQ-15
无有点大量
胃痛
胃痛
背痛
背痛
胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节等）
胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节等）
痛经或月经期间其他问题（女性作答）
痛经或月经期间其他问题（女性作答）
头痛
头痛
胸痛
胸痛
头晕
头晕
一阵阵虚弱感
一阵阵虚弱感
感到心脏怦怦跳动或跳得很快
感到心脏怦怦跳动或跳得很快
透不过来气
透不过来气
性生活中有疼痛或其他问题
性生活中有疼痛或其他问题
便秘、肠道不舒适、腹泻
便秘、肠道不舒适、腹泻
恶心、排气、或消化不良
恶心、排气、或消化不良
感到疲劳或无精打采
感到疲劳或无精打采
睡眠有问题或烦恼
睡眠有问题或烦恼
*
209.
过去半年内，您由于本次就诊的症状或疾病而到医院的次数：___次 PHQ-15
*
210.
过去半年内，您由于本次就诊的症状或疾病对您造成的误工天数：___天/月 PHQ-15
*
211.
您目前的疾病对您生活、工作和社交造成的总体不良影响（没有影响为0，极其严重影响为10） PHQ-15
生活
工作
社交
*
212.
本问卷调查的是你（18岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面选择最适合你的情况。在成长的过程中下列情况出现的频率.CTQ （效度因子）
从不偶尔有时常常总是
10.当时我不希望去改变家里的什么。
10.当时我不希望去改变家里的什么。
16.我的童年是美好的。
16.我的童年是美好的。
22.我的家是世上最好的。
22.我的家是世上最好的。
*
213.
本问卷调查的是你（18岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面选择最适合你的情况。在成长的过程中下列情况出现的频率.CTQ （情感忽视）
从不偶尔有时常常总是
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
7.我感到家里人爱我。
7.我感到家里人爱我。
13.家里人彼此互相关心。
13.家里人彼此互相关心。
19.家里人关系很亲密。
19.家里人关系很亲密。
28.家是我力量和支持的源泉。
28.家是我力量和支持的源泉。
*
214.
本问卷调查的是你（18岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面选择最适合你的情况。在成长的过程中下列情况出现的频率.CTQ （躯体忽视）
从不偶尔有时常常总是
1.我吃不饱。
1.我吃不饱。
2.有人照顾我、保护我。
2.有人照顾我、保护我。
4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。
4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。
6.我不得不穿脏衣服。
6.我不得不穿脏衣服。
26.如果需要，会有人送我去医院。
26.如果需要，会有人送我去医院。
*
215.
本问卷调查的是你（18岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面选择最适合你的情况。在成长的过程中下列情况出现的频率.CTQ （情感虐待）
从不偶尔有时常常总是
3.家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
3.家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。
8.我觉得父母希望从来没有生过我。
8.我觉得父母希望从来没有生过我。
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
18.我觉得家里有人憎恨我。
18.我觉得家里有人憎恨我。
25.我认为我受到了情感虐待。
25.我认为我受到了情感虐待。
*
216.
本问卷调查的是你（18岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面选择最适合你的情况。在成长的过程中下列情况出现的频率.CTQ （躯体虐待）
从不偶尔有时常常总是
9.家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
9.家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
15.我觉得我受到了躯体虐待。
15.我觉得我受到了躯体虐待。
17.我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
17.我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。
*
217.
本问卷调查的是你（18岁以前）的成长经历。请根据你的体会在每道问题后面选择最适合你的情况。在成长的过程中下列情况出现的频率.CTQ （性虐待）
从不偶尔有时常常总是
20.有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他。
20.有人试图以性的方式触摸我或让我抚摸他。
21.有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
21.有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
23.有人试图让我做或看性方面的事。
23.有人试图让我做或看性方面的事。
24.有人猥亵我。
24.有人猥亵我。
27.我认为我受到了性虐待。
27.我认为我受到了性虐待。
*
218.
下面的陈述是关于您的家庭成员之间相互交流与相处情况的描述,请您仔细阅读并根据您的真实情况选择对应选项（SSFD） 家庭气氛
完全符合很符合部分符合很不符合完全不符合
3.我们家的人互相间感情很深，一人有麻烦我们大家都会感到痛苦，焦虑不安。
3.我们家的人互相间感情很深，一人有麻烦我们大家都会感到痛苦，焦虑不安。
6.家庭成员为彼此间的亲密而自豪。
6.家庭成员为彼此间的亲密而自豪。
12.我们家的人经常争吵。
12.我们家的人经常争吵。
13.家庭成员之间很容易表达彼此的温暖和关怀。
13.家庭成员之间很容易表达彼此的温暖和关怀。
15.全家人对重大的家庭决策都有发言权。
15.全家人对重大的家庭决策都有发言权。
17.我们家的人在一起时轻松愉快，能畅所欲言。
17.我们家的人在一起时轻松愉快，能畅所欲言。
19.我们感到一家人很团结,富有协作精神。
19.我们感到一家人很团结,富有协作精神。
22.家庭成员都能看到相互间的长处和不足。
22.家庭成员都能看到相互间的长处和不足。
*
219.
下面的陈述是关于您的家庭成员之间相互交流与相处情况的描述,请您仔细阅读并根据您的真实情况选择对应选项（SSFD）个性化
完全符合很符合部分符合很不符合完全不符合
1.我们家允许家庭成员按自己的方式生活。
1.我们家允许家庭成员按自己的方式生活。
2.父母允许我自由发展兴趣爱好。
2.父母允许我自由发展兴趣爱好。
4.我们家的孩子很自由地自己作决定。
4.我们家的孩子很自由地自己作决定。
8.我的时间由自己安排。
8.我的时间由自己安排。
10.父母不用严格的规则来约束我们。
10.父母不用严格的规则来约束我们。
21.我们家允许每个人有自己的个性和不同。
21.我们家允许每个人有自己的个性和不同。
*
220.
下面的陈述是关于您的家庭成员之间相互交流与相处情况的描述,请您仔细阅读并根据您的真实情况选择对应选项（SSFD） 系统逻辑
完全符合很符合部分符合很不符合完全不符合
5.我们家不喜欢与我们观点不一样的人。
5.我们家不喜欢与我们观点不一样的人。
9.我们家的人在议论一个人或一件事时，喜欢用“是”或“非”、“好”或“坏”作简单明了的概括。
9.我们家的人在议论一个人或一件事时，喜欢用“是”或“非”、“好”或“坏”作简单明了的概括。
11.我们家待人接物时，有的人和事，被看得很糟糕有的又被认为再好不过。
11.我们家待人接物时，有的人和事，被看得很糟糕有的又被认为再好不过。
16.我们家的人认为一件事情好就是好，不好就是不好,不存在其它情况。
16.我们家的人认为一件事情好就是好，不好就是不好,不存在其它情况。
18.我们家的人总是只接受与我们观点相同的看法。
18.我们家的人总是只接受与我们观点相同的看法。
*
221.
下面的陈述是关于您的家庭成员之间相互交流与相处情况的描述,请您仔细阅读并根据您的真实情况选择对应选项（SSFD）疾病观念
完全符合很符合部分符合很不符合完全不符合
7.我们家的人认为自我调整心态可以治疗心理疾病。
7.我们家的人认为自我调整心态可以治疗心理疾病。
14.我们家的人认为，某些疾病与人际关系紧张有关。
14.我们家的人认为，某些疾病与人际关系紧张有关。
20.我们家的人认为心理障碍的发生与家庭环境有关。
20.我们家的人认为心理障碍的发生与家庭环境有关。
23.我们家的人认为心理疾病与个人的生活方式有很大关系。
23.我们家的人认为心理疾病与个人的生活方式有很大关系。
222.
最近一周，你有多少天做了超过30分钟的体育活动?（加上所有能让你加快心率、喘粗气的体育运动）
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
223.
最近一周，你每天花在静坐上的时间，例如坐在桌边、朋友聊天、读书、上网、坐着或者躺着看电视，平均每天大约小时。
224.
最近半年，你在班级中学习成绩处于什么水平?
（1）名列前茅
（2）中上水平
（3）中等
（4）中下水平
（5）下游水平
225.
在你平时上学的日子，你花多少时间玩电子游戏或电脑游戏或将电脑用于非学校的作业（包括，各种电动游戏及上网）?
（1）我不在平时上学的时间玩电子游戏或电脑从事与学习无关的活动。
（2）每天不到一小时
（3）平均每天一个小时
（4）平均每天两小时
（5）平均每天三个小时及以上
最近一个月，你是否:
226.
一心想着上网:
是
否
227.
需增加更多的上网时间以获得满足感:
是
否
228.
多次努力控制、减少或停止上网，但不能成功:
是
否
229.
在努力减少或停止上网时，感到烦躁不安、闷闷不乐、抑郁或易激怒:
是
否
230.
上网的时间比计划的要长:
是
否
231.
因为上网，妨碍或丧失了重要的人际关系和工作，或失去教育与就业的机会:
是
否
232.
对家人、好友、治疗者或其他人说谎，隐瞒上网的程度:
是
否
233.
把上网作为逃避问题或缓解不良情绪的方法:
是
否
234.

请填写下列智能手机成瘾量表简版（SAS-SV），基于最近六个月的智能手机使用情况。

非常不同意不同意一般不同意一般同意同意非常同意
1.因使用手机而错过原定的工作或学习计划。
1.因使用手机而错过原定的工作或学习计划。
2.由于使用手机，上课、完成作业或工作时难以集中注意力。
2.由于使用手机，上课、完成作业或工作时难以集中注意力。
3.使用手机时出现手腕或颈部后侧疼痛。
3.使用手机时出现手腕或颈部后侧疼痛。
4.无法忍受没有手机在身边的状态。
4.无法忍受没有手机在身边的状态。
5.当未拿着手机时，感到焦躁和不安。
5.当未拿着手机时，感到焦躁和不安。
6.即使未在使用，脑海中仍惦记着手机。
6.即使未在使用，脑海中仍惦记着手机。
7.即便手机已严重影响日常生活，我仍不愿放弃使用。
7.即便手机已严重影响日常生活，我仍不愿放弃使用。
8.反复查看手机，以免错过微信等社交应用上其他人之间的对话。
8.反复查看手机，以免错过微信等社交应用上其他人之间的对话。
9.实际使用手机的时间超过原本计划。
9.实际使用手机的时间超过原本计划。
10.身边的人认为我使用手机过度。
10.身边的人认为我使用手机过度。
下列问题旨在了解人们的日常身体活动情况，请根据最近7天身体活动的时间，回答下列问题。身体活动包括您在工作、家务、行走、娱乐、锻炼等情况下进行的任何体力活动。
本部分的问题是关于您交通行程的体力活动，包括上下班，购物，买菜等。
*
235.
在过去 7 天中，您有几天乘机动车，如火车、公共汽车、电车，轿车（出租车）?
每周___天
无
*
237.
在过去 7 天中，您有几天骑自行车每次至少 10 分钟?
每周___天
无
*
239.
在过去 7 天中，您有几天步行每次至少 10 分钟?
每周___天
无
本部分是关于您的家务劳动情况。请只考虑那些每次至少十分种的体力活动。
*
241.
在过去 7 天中，您有几天在院子里进行重体力活动，例如搬（举）重物？（只
计算那些每次至少 10 分钟的活动）。
每周___天
无
*
243.
在过去 7 天中，您有几天在院子里进行中等强度体力活动，如搬（举）轻物，
扫院子？（只计算那些每次至少 10 分钟的活动）。
每周___天
无
*
245.
在过去 7 天中，您有几天在室内进行中等强度体力活动，如擦窗户，手洗衣
服，拖地板，吸尘，扫地，搬（举）轻物？（只计算那些每次至少 10 分钟
的活动）。
每周___天
无
本部分是关于您在过去 7 天中在闲暇时进行的体育锻炼或运动，只考虑那些每
次至少十分种的体力活动。请不要包括那些您在上面已经回答过的体力活动。
*
247.
不计您前面已经提过的步行，在过去 7 天中，闲暇时，您有几天每次步行至
少 10 分钟？
每周___天
无
*
249.
在过去 7 天中，您有几天闲暇时进行重体力活动，如跑步，游泳，踢足球，
打篮球，打网球，跳绳，跳迪斯科，健身房内跳健身操等？（只计算那些每
次至少 10 分钟的活动）。
每周___天
无
*
251.
在过去 7 天中，您有几天闲暇时进行中等强度体力活动，如打太极拳，十八
法，关节操，扇子舞，木兰拳，乒乓球，羽毛球，交谊舞等？
每周___天
无
最后的问题是关于您处于静坐的时间，包括您在工作单位和家中，坐在办公桌
前，电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友和看书等的时间，但不要包括坐在
车里的时间。
253.
在过去 7 天中，在每个工作日，您处于静坐的时间大约为
平均每天 小时 分钟
254.
在过去 7 天中，在每个休息日，您处于静坐的时间大约为
平均每天 小时 分钟
255.
本问卷用于测量你在最近一段时间里体验到快乐的能力。非常仔细地阅读每一个句子很重要。 请在表明你对每一句话同意以及不同意的程度的方框中作记号（SHAPS）。
非常同意同意不同意非常不同意
1. 欣赏我喜爱的电视或广播节目，我会很愉快。 
1. 欣赏我喜爱的电视或广播节目，我会很愉快。 
2. 我很享受与家人或亲密朋友在一起的快乐时光。 
2. 我很享受与家人或亲密朋友在一起的快乐时光。 
3. 我会从我的爱好和娱乐活动中找到快乐。
3. 我会从我的爱好和娱乐活动中找到快乐。
4. 我能津津有味地享受我喜欢的菜肴。
4. 我能津津有味地享受我喜欢的菜肴。
5. 泡个热水澡或来个使人清爽的淋浴， 我会很愉快。
5. 泡个热水澡或来个使人清爽的淋浴， 我会很愉快。
6. 花的香味、清新的海风气息或者新鲜的烤面包味会让我感到很快乐。
6. 花的香味、清新的海风气息或者新鲜的烤面包味会让我感到很快乐。
7. 我喜欢看到别人的笑脸。
7. 我喜欢看到别人的笑脸。
8. 我会很欣赏精心打扮后看起来很漂亮的我。
8. 我会很欣赏精心打扮后看起来很漂亮的我。
9. 我很享受阅读书籍、杂志或者报纸的乐趣。
9. 我很享受阅读书籍、杂志或者报纸的乐趣。
10. 我会很享受喝一杯茶，咖啡，或者我喜欢的饮料。
10. 我会很享受喝一杯茶，咖啡，或者我喜欢的饮料。
11. 我会从一些小事中找到乐趣，比如阳光明媚的日子，或者一个朋友的电话。 
11. 我会从一些小事中找到乐趣，比如阳光明媚的日子，或者一个朋友的电话。 
12. 我会很享受美丽的风景或景色。 
12. 我会很享受美丽的风景或景色。 
13. 我会从帮助他人中得到快乐。
13. 我会从帮助他人中得到快乐。
14. 受到他人称赞时，我会感到快乐。 
14. 受到他人称赞时，我会感到快乐。 
*
256.
今天您来门诊的就诊医生是谁？
卞茜
陈梦伊
高艳娥
*
257.
您是否参加科室科研队列？
是
否
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