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托管学生情况表
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基本信息
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生日期
*
4.
家长联系电话
*
5.
家庭住址
*
6.
就读年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
幼儿园
*
7.
就读学校名称
托管需求信息
*
8.
托管类型
午托
晚托
全托
临时托管
周末托管
*
9.
托管天数（可多选）
【
最少
选择1项】
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
*
10.
托管时间安排
开始时间
结束时间
午托
晚托
午托
晚托
*
11.
托管服务需求（可多选）
【多选题】
接送服务
午餐提供
午休安排
作业辅导
兴趣培养
晚餐提供
安全看护
特殊情况说明
*
12.
是否有食物过敏史
是
否
*
13.
如有食物过敏史，请说明过敏原及注意事项
*
14.
是否有特殊健康状况或疾病史
是
否
*
15.
如有特殊健康状况或疾病史，请说明具体情况及注意事项
*
16.
是否有特殊行为习惯或需要特别关注的事项
是
否
*
17.
如有特殊行为习惯或需要特别关注的事项，请具体说明
家长意见与建议
*
18.
您对托管服务有哪些期望或建议？
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