检后随访登记表

                               
*
1.
随访人:               随访日期:   年   月   日
*
2.
随访方式：
电话随访
门诊复诊
线上问诊
其他
*
3.
病情/症状询问总体感受：
良好
一般
较差
*
4.
用药情况：
遵医嘱按时服药
偶尔漏服
自行停药
出现药物不良反应
*
5.
生活方式与康复指导：饮食
遵医嘱控制
基本正常
未控制
*
6.
生活方式与康复指导：运动
坚持锻炼
偶尔运动
无运动
*
7.

生活方式与康复指导：睡眠 

良好
一般
差
*
8.
生活方式与康复指导：烟酒
已戒
减少
无变化
*
9.
心理状态： 
平稳乐观
偶尔焦虑
情绪低落
其他
*
10.

是否已提醒下次复诊？

是
否
*
11.

是否需复查特定项目？ 

是
否
*
12.

随访评估与指导：

情况稳定，继续当前治疗方案
病情有变，建议尽快返院复诊
调整用药/治疗方案
给予健康指导 (具体内容)
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