| 完全不符合 | 较不符合 | 不能确定 | 较符合 | 完全符合 |
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| 1、我发现与人亲近比较容易 |
1、我发现与人亲近比较容易 | | | | | |
| 2、我发现要我去依赖别人很困难 |
2、我发现要我去依赖别人很困难 | | | | | |
| 3、我时常担心与我有亲密关系的人（伴侣、好友、亲人）并不真心爱我 |
3、我时常担心与我有亲密关系的人（伴侣、好友、亲人）并不真心爱我 | | | | | |
| 4、我发现别人并不愿像我希望的那样亲近我 |
4、我发现别人并不愿像我希望的那样亲近我 | | | | | |
| 5、能依赖别人让我感到很舒服 |
5、能依赖别人让我感到很舒服 | | | | | |
| 6、我不介意别人太亲近我 |
6、我不介意别人太亲近我 | | | | | |
| 7、我发现当我需要别人帮助时，没人会帮我 |
7、我发现当我需要别人帮助时，没人会帮我 | | | | | |
| 8、和别人亲近使我感到有些不舒服 |
8、和别人亲近使我感到有些不舒服 | | | | | |
| 9、我时常担心与我有亲密关系的人（伴侣、好友、亲人）不想和我在一起 |
9、我时常担心与我有亲密关系的人（伴侣、好友、亲人）不想和我在一起 | | | | | |
| 10、当我对别人表达我的情感时，我害怕他们与我的感觉会不一样 |
10、当我对别人表达我的情感时，我害怕他们与我的感觉会不一样 | | | | | |
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| 完全不符合 | 较不符合 | 不能确定 | 较符合 | 完全符合 |
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| 11、我时常怀疑与我有亲密关系的人（伴侣、好友、亲人）是否真正关心我 |
11、我时常怀疑与我有亲密关系的人（伴侣、好友、亲人）是否真正关心我 | | | | | |
| 12、我对与别人建立亲密的关系感到很舒服 |
12、我对与别人建立亲密的关系感到很舒服 | | | | | |
| 13、当有人在情感上太亲近我时，我感到不舒服 |
13、当有人在情感上太亲近我时，我感到不舒服 | | | | | |
| 14、我知道当我需要别人帮助时，总有人会帮我 |
14、我知道当我需要别人帮助时，总有人会帮我 | | | | | |
| 15、我想与人亲近，但担心自己会受到伤害 |
15、我想与人亲近，但担心自己会受到伤害 | | | | | |
| 16、我发现我很难完全信赖别人 |
16、我发现我很难完全信赖别人 | | | | | |
| 17、与我有亲密关系的人（伴侣、好友、亲人）想要我在情感上更亲近一些，这常使我感到不舒服 |
17、与我有亲密关系的人（伴侣、好友、亲人）想要我在情感上更亲近一些，这常使我感到不舒服 | | | | | |
| 18、我不能肯定，在我需要时，总找得到可以依赖的人 |
18、我不能肯定，在我需要时，总找得到可以依赖的人 | | | | | |
