防城港市新时代高级中学学生心理健康一生一档案表

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
家长联系方式
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4.
家庭情况是否发生较大变化？例如：父母工作变动、父母离异或家庭经济困难等情况
是
否
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5.
是否有疑似患有抑郁症等心理疾病？
是
否
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6.
是否有确诊患有抑郁症等心理疾病？
是
否
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7.
是否有自伤、自残行为的学生？
是
否
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8.
身体健康状况（正常、心脏病、哮喘病等）
正常
非正常 具体疾病再进一步上报
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9.
在学校学习情况（学习状态良好、厌学、逃学等情况）
学习状态良好
厌学
逃学
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10.
与父母、老师、同学之间交往情况【多选题】
与父母、老师、同学关系良好
与父母关系紧张
与老师关系紧张
与同学关系紧张
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11.
日常性格特点【多选题】
内向、腼腆
脾气急躁
活泼好动
孤僻怯懦
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12.
重要的成长经历是否经历过重大的家庭变故？小学或初中时是否有心理疾病？是否曾遭受过网络舆论？是否有过重大疾病？等【多选题】
否
是 父母离异
是 小学或初中遭受过校园欺凌
是 遭受过网络舆论
是 小学或初中有心理疾病
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