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2025年秋季学期
南宁市玉兰路小学
学生心理健康状况调查问卷
录音中...
尊敬的家长:
您好！孩子的身心健康是我们共同的目标，为了让学校更好地关注并帮助到孩子，了解孩子目前的心理状况和心理需求，如果您发现孩子有以下异常表现：
1.近3个月来，孩子出现心理或行为异常；
2.曾经被诊断患有精神类疾病或心理疾病；
3.需要心理老师特别关注的行为和情绪表现。
请您根据了解到的真实情况进行填写，以便学校及时做好针对性的关注和帮助。愿我们共同携手，帮助孩子做好心理防护。感谢您的配合与支持！
*
孩子的姓名
*
孩子的性别
男
女
*
孩子所在班级
请选择
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
一（5）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
二（5）班
二（6）班
二（7）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
三（4）班
三（5）班
三（6）班
三（7）班
四（1）班
四（2）班
四（3）班
四（4）班
四（5）班
四（6）班
四（7）班
五（1）班
五（2）班
五（3）班
五（4）班
五（5）班
六（1）班
六（2）班
六（3）班
六（4）班
六（5）班
*
家长联系方式
*
1. 您孩子的家庭情况是：
【多选题】
孩子属于留守学生
孩子属于单亲家庭
孩子与父母不同住
孩子父母离异
孩子父母长期分居
孩子属于重组家庭
孩子属于多子女家庭
孩子是独生子女
孩子离家出走，经常夜不归宿
以上均不是
*
您和孩子的亲子关系如何？
非常融洽，更加亲密
关系较以前有所改善
和往常一样
偶尔吵架，但能很快缓和
矛盾更多了，关系变紧张
*
7.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面?
【多选题】
学习与作业
电子产品或网络的使用
作息时间
运动锻炼
家务分配
休闲娱乐
其他
以上均不是
*
8.最近3-6个月，您孩子的情绪状态是?
焦虑
恐慌
低落、沮丧
烦躁、易怒
无助、迷茫
对生活感到无趣、无聊
孤独、自我封闭
平静
愉快
兴奋
*
9. 您的孩子近期是否遇到以下问题?
家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或孩子患重大疾病等）
严重网络依赖（每天非正常学习原因使用网络超过8小时，因不能使用网络产生明显不适）
无故不能完成学业
成绩明显极其下滑
恋爱及恋爱受挫
曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力
曾遭受家庭暴力
以上均无
*
10.您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病?（以医院开的证明为依据）
抑郁症（包括抑郁状态）
强迫症
焦虑症
神经衰弱
恐怖症
精神病性障碍
人格障碍
反应性精神障碍
心理生理障碍
其他精神疾病
疑似心理异常
多动症或注意力缺陷障碍（ADHD）
自闭症或阿斯伯格综合征
其他
以上均无
*
11.假期以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。
是
否
*
12.假期以来，您的孩子：丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感
是
否
*
13.假期以来，您的孩子：觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
是
否
*
14.假期以来，您的孩子：在平时的学习生活或社交网络里，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，如“我不想活了”或“我要走了，希望你们好好活着”等。
是
否
*
15. 假期以来，您的孩子：书写或留下遗书;无故向人道谢、告别，归还或赠送重要物品等。
是
否
*
16. 假期以来，您的孩子：在网络寻找或与朋友讨论自杀或死亡的途径，搜集有关自杀、杀人的资料;有较周密的自杀死亡计划;徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
是
否
*
17. 假期以来，您的孩子：有严重的暴力行为。
是
否
*
18. 假期以来，您的孩子：有严重的自我伤害行为。
是
否
*
19. 您或您的孩子希望开学后得到哪方面的心理辅导?（多选题，最多选三项）
【
最多
选择3项】
亲子沟通
同伴交往
情绪管理
生涯规划
学法指导
时间管理
学习焦虑
压力调适
青春期心理
其它
20.在陪伴孩子成长的过程中，您有什么样的困惑?希望学校给予怎样的帮助?(不是必填）
第11-19题是重大心理危机的可能表现，请家长多留意，如有以上表现，请及时与学校联系，感谢您的支持与参与！
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