南昌市社区嵌入式养老服务设施满意度调查问卷

调查员:*

A1.您的性别是:

男

女

A2.您今年多大了:

60—69岁

70—79岁

80—89岁

90岁及以上

A5.您现在和谁住一起:

独居

与配偶同住

与子女同住

其他

A6.您每个月大概有多少收入（包括退休金/养老金、干活挣的钱、子女给的生活费等）:

<=1000元

1001至3000元

3001至5000元

5000元及以上

A7.您平时的钱从哪儿来:【多选题】

子女或亲属补贴

退休金/养老金

政府救助

其他

A8.您有几个孩子:

无

1个

2个

3个及以上

A9.您是否有慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、骨关节疾病等）:

是

否

A10.您平时吃饭、穿衣、洗澡、走动等这些事能自己做吗:

完全自理（无需他人帮助，可独立完成日常活动）

轻度依赖（少部分日常活动需要他人帮助）

中度依赖（大部分日常活动需要他人帮助）

重度依赖（基本生活需要他人长期照料）

B1.您使用过或了解过这些服务吗【可多选】:【多选题】

生存安全型（幸福食堂、日间照料中心、健康小屋、无障碍通道等）

休闲娱乐型（棋牌室、活动室、健身路径、邻里中心文体区等）

自我提升型（社区学堂、阅览室、书画室、技能培训点等）

C 公众期望

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
使用前，您预期服务设施整体质量水平会很好
使用前，您预期服务设施整体质量水平会很好
使用前，您预期服务设施会做到它答应的事情
使用前，您预期服务设施会做到它答应的事情
使用前，您预期服务设施能满足您的养老需要
使用前，您预期服务设施能满足您的养老需要

D 感知质量

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
服务的场地宽敞
服务的场地宽敞
服务设施干净整洁
服务设施干净整洁
服务设施设备完善
服务设施设备完善
服务设施能提供它所承诺的服务
服务设施能提供它所承诺的服务
社区工作人员服务的品质稳定一致
社区工作人员服务的品质稳定一致
服务设施能够有效提供您需求的服务
服务设施能够有效提供您需求的服务
我提出需要时，社区工作人员能及时回应
我提出需要时，社区工作人员能及时回应
有急事时，能很快得到帮助
有急事时，能很快得到帮助
办事流程简单，不用来回折腾
办事流程简单，不用来回折腾
社区工作人员照顾老人很在行
社区工作人员照顾老人很在行
想找社区工作人员帮忙时，总能找到人
想找社区工作人员帮忙时，总能找到人
社区工作人员说的话让人信得过
社区工作人员说的话让人信得过
社区工作人员会主动关心我的身体和心情
社区工作人员会主动关心我的身体和心情
社区能按我的情况和习惯来安排服务
社区能按我的情况和习惯来安排服务
社区安排的活动合我的兴趣
社区安排的活动合我的兴趣

E 感知价值

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
在熟悉的社区使用养老设施让我感觉有安全感
在熟悉的社区使用养老设施让我感觉有安全感
这些设施帮我省下了去远处养老的花销，我觉得是值得的
这些设施帮我省下了去远处养老的花销，我觉得是值得的
使用设施可以与社区其他居民进行互动，增进感情
使用设施可以与社区其他居民进行互动，增进感情
总体而言，我来这里的付出（费用/时间/精力）是值得的
总体而言，我来这里的付出（费用/时间/精力）是值得的

F 公众满意度

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
总的来说，您对社区养老服务设施感到满意
总的来说，您对社区养老服务设施感到满意
养老服务设施达到或超出您接受服务前的期望
养老服务设施达到或超出您接受服务前的期望
与理想中的社区养老设施相比，您对该设施感到满意
与理想中的社区养老设施相比，您对该设施感到满意

G 公众抱怨

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
如果对服务不满意，您会直接向服务设施或工作人员提意见
如果对服务不满意，您会直接向服务设施或工作人员提意见
如果对服务不满意，您会向有关部门反映情况/投诉
如果对服务不满意，您会向有关部门反映情况/投诉
如果对服务不满意，您会向家人、邻居或朋友抱怨
如果对服务不满意，您会向家人、邻居或朋友抱怨

H 公众忠诚

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
您愿意继续使用该设施提供的养老服务
您愿意继续使用该设施提供的养老服务
您愿意向亲友推荐该设施
您愿意向亲友推荐该设施
如果可以选择，您会先选择本社区的养老服务设施
如果可以选择，您会先选择本社区的养老服务设施

I 开放题I1.您认为该社区养老服务设施最需要改进的方面是什么?比如饭菜、价格、质量、活动、距离?

再次感谢您抽出宝贵时间完成本问卷！