惠安县城南第三实验小学2025年秋季开学小学生心理健康摸排调查问卷

亲爱的同学们，大家好！本次调查问卷是为了了解大家开学的心理状况，为大家提供更好的学习环境。调查结果严格保密，请大家放心填写。（答案无对错之分。请仔细阅读每一个题目，按照实际情况选出最符合自己的选项）
*
1.你的姓名
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2. 你所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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你所在班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
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3.你的性别
男
女
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4.面对开学，你是否出现过以下“开学焦虑症”现象?
还留恋在假期无忧无虑的生活，一想起上学，心里多少有点不乐意。
在暑假里作息时间完全打乱，饮食没有规律等，想到上学，就会难受。
表现出焦虑、抗拒、情绪暴躁、精力不集中现象。
在身体状况上表现出胃痛、失眠、易疲倦等症状。
没有以上状况。
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5.假期里，你的作息时间是
早睡早起
晚睡晚起，但有规律
没有规律
*
6.假期中，你平均每天的学习时长大约为
2小时以下
2-4小时
4小时以上
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7.假期中，你平均每天的运动时长大约是
半小时以下
半小时到1小时
1小时以上
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8.你一般如何度过在家的闲暇时间?(至少选三项)【最少选择3项】
看电视
看课外书
做家务
上网玩游戏
学习
运动
画画、弹琴等艺术活动
其他
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9.你的假期计划完成情况如何?
没有制定计划。
基本没执行，对自己很失望。
部分完成，不太满意。
基本完成，比较满意。
有序完成，非常满意。
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10.在假期中，你常见的情绪【最少选择1项】
平静
愉悦
烦躁
害怕
紧张
愤怒
无聊
伤心
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11.假期里，你和爸爸妈妈的沟通情况怎么样
每天都沟通，效果较好
有事才沟通，但是不多
基本不沟通
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12.你觉得你最近的心理状况如何?
非常好
有点小困惑
问题很多，特别烦恼
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13.当你遇到不开心的事情时，你会和谁说？
父母
老师
同学
其他人
闷在心里，不和任何人说
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14.开学，你感觉自己最担心的问题是什么
学习情况
同伴关系
适应问题
身体健康
其他
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15.新学期，你是否有清晰的目标和期待？
较为清晰
不太清晰
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16.开学，你认为自己是否需要心理疏导?
非常需要
比较需要
不需要，自己可以调节
无所谓
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17.你愿意和老师说出自己的想法吗？
愿意
不愿意
一般
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18.如果开学开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的内容?
我觉得可以自行调节，不需要心理疏导
和爸爸妈妈怎样和谐相处
怎样调整自己的不良情绪
学习问题，如考试焦虑、注意力不集中等。
同伴关系
师生关系
其他
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19.你有想和老师说的话吗？
20.请输入家长手机号码：
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