工学院（本科生学院）2025-2026学年学生家庭经济情况认定补充问卷

同学们好！请各位需要申请经济资助和发展支持的同学，除了在校内门户申报经济情况、并将系统生成的《家庭经济情况调査表》打印、签字并提交到新奥工学大楼2012刘涵老师处外，填写本补充问卷便于学院开展评定工作，问卷数据将严格保密，谢谢!
*
1.
请填写本人姓名
*
2.
请填写本人学号
*
3.
请填写上学期平均绩点（没有填“无”）
*
4.
请填写上学期不及格课程门数（没有填“无”）
*
5.
本人是否患有重大疾病？
是
否
*
6.
家庭是否有特殊情况？【多选题】
孤、残、优、烈家庭
单亲家庭子女
下岗职工子女
不符合以上情况
*
7.
目前电子产品拥有情况【多选题】
有手机
有平板电脑
有笔记本电脑
以上均没有
*
8.
目前贷款情况
没有申请贷款
国家助学贷款或生源地贷款放贷中
贷款正在还款中
贷款已展期
曾获贷款，现已还清
*
9.
本人目前是否有欠款，欠何种款项？【多选题】
无欠款
欠学费
欠住宿费
欠同学现金
其他
10.
本人上年收入情况如何？*
获奖助学金额：贷款元，助学金元，奖学金元，补助元，其他元；
勤工助学收入：助教元，家教元，校内兼职元，校外兼职元；
家庭资助：父母资助元，兄弟姐妹资助元，亲戚资助元。
11.
本人上年支出元，所获资助（能/不能）满足支出需求。*
12.
本人本年计划支出预算总计元，其中:
学费元，住宿费元，卧具费元，生活费元，交通费元，通讯费元，学习必需品预算元;
其他预算元，详细如下。*
*
13.
本年申请奖学金拟用于【多选题】
学习所需费用
生活费
其他（补贴家庭、申请出国费用等）
*
14.
本年度拟申请助学金额度
2千元
2千-5千元
5千-7千元
7千-1万元
*
15.
请对本人经济情况做出评价
特别困难
困难
一般（普通）困难
*
16.
是否来自中西部地区?
西部地区(包括西藏、内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆)
中部地区(包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南)
都不是
*
17.
是否来自贫困地区
是
否
*
18.
家人是否有大病或残疾?【多选题】
父亲有，患病花销一年
母亲有，患病花销一年
兄弟姐妹有，患病花销一年
祖父、外祖父母有，患病花销一年
家人无大病或残疾
*
19.
家中是否有欠债
有，欠债原因为
无
*
20.
是否有其他兄弟姐妹在上学
有
无
问卷星提供技术支持
举报